第十三章 胰腺疾病的营养治疗

第十三章胰腺疾病的营养治疗1教学目的掌握急、慢性胰腺炎的营养治疗原则。熟悉胰腺疾病对各营养素需求的变化及食物选择。2第一节急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。3一、病因及发病机制胆道疾病（如胆石症、胆道蛔虫及胆囊炎等）、酗酒暴食（大量饮酒、饱餐大量高脂食物）是诱发本病的主要原因。4酒精对胰腺的损害：①刺激胰液分泌，使胰胆管压力增高。②引起血中甘油三酯水平急剧升高，胰酶分解甘油三酯产生大量脂肪酸，损害胰腺。③可引起十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛，导致胰液排出不畅，引发胰腺炎。④酒醉剧烈呕吐，十二指肠内压力增加，亦可引起十二指肠肠液沿胰管向胰腺反流。5感染、上腹部损伤、甲状旁腺功能亢进以及使用利尿剂、雌激素等药物，亦可诱发本病。6（二）主要临床表现急性胰腺炎起病急，常于饱餐、高脂肪餐或大量饮酒后发生。1.常见的症状为：①突然发生的中上腹疼痛：可为钝痛、刀割样痛、绞痛等，呈持续性伴有阵发性加剧，并且不能用一般的胃肠解痉药物所缓解，可向腰背部呈带状放射；②恶心、呕吐与腹胀，且呕吐后腹痛并不减轻；③多数患者有中度以上发热；④低血压或休克；⑤水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，患者多伴有不同程度的脱水、低血钾和代谢性碱中毒。72.常见的体征

轻症者腹部体征不明显，可有腹胀、肠鸣音减弱，无肌紧张和反跳痛。重症者，可见上腹压痛、肌紧张、反跳痛和肠鸣音明显减弱或消失、腹胀、腹水等。此外，实验室检测可见血、尿淀粉酶增高。8二、营养代谢特点1.能量：急性重症胰腺炎全身呈应激性高代谢反应，能量消耗增加50%以上。92.蛋白质：急性重症胰腺炎患者表现为分解代谢亢进，蛋白质破坏、分解增加，特别是骨骼肌等肌肉组织出现明显的消耗现象，尿中尿素氮、肌酐等蛋白质分解产物明显增多，最终发展为明显的负氮平衡。当炎症、应激程度严重且持续时间久时，机体受到的影响也愈严重，甚至出现多脏器衰竭、危及生命。分解代谢和肌肉蛋白的水解，提高了血中芳香族氨基酸水平、降低了支链氨基酸水平，加速了尿素的合成。而作为正常情况下体内含量最丰富的游离氨基酸，即谷氨酰胺则明显下降，这意味着肝脏利用氨基酸的能力下降，蛋白质合成能力减退。103.碳水化合物由于胰腺组织的炎症、坏死，胰腺的外分泌和内分泌功能均受到一定程度的影响。具有降血糖作用的胰岛素分泌相对不足，胰高血糖素、儿茶酚胺等促进肝糖原分解和葡萄糖异生的激素分泌增加，导致胰高血糖素/胰岛素的比值升高，糖利用障碍，糖异生增加，出现葡萄糖不耐受或胰岛素拮抗，患者多呈现高血糖症。114.脂肪急性胰腺炎时，由于胰腺组织的破坏，能拮抗脂肪分解的胰岛素分泌量不足；而促使脂肪分解的肾上腺素、去甲肾上腺素等激素分泌增加，致使脂肪动员与分解增加，血清酮体和游离脂肪酸增加。患者体脂储备减少，体重下降。125.矿物质应激状态下，由于患者呕吐频繁、禁食，加之机体的内分泌紊乱，患者可能出现低钾、低钙、低镁、低锌等。慢性胰腺炎急性发作时，更易出现低锌与低镁。6.维生素应激状态下，机体对部分维生素的消耗和需求增加，尤其是水溶性维生素由于体内无储备或储备量很少，长期禁食可导致缺乏而影响机体代谢。最常见的为维生素B1和叶酸的缺乏。13三、营养治疗原则（一）治疗目的1.限制脂肪、蛋白质摄入量，减轻胰腺负荷。2.缓解疼痛，纠正水、电解质失衡，避免胰腺进一步受损。3.选择合理的营养支持，促进受损胰腺组织修复。14（二）治疗原则1.轻症胰腺炎：采用低脂低蛋白流食、半流食、软食过渡到正常饮食。2.重症胰腺炎：应绝对禁食，采用肠外营养支持。此期机体处于高分解、高代谢、持续负氮平衡状态，能量的给予以满足机体需要为原则，可按105～126kJ(25～30kcal)/(kg·d)供给，氮量按0.2～25g/(kg·d)给予。此型一般需禁食7～10天，若出现严重并发症则需禁食20～50天。153.重症胰腺炎恢复期当胰腺炎症趋于控制，胃肠道功能开始恢复时，应逐渐由肠外营养向肠内营养过渡，以避免由于长期禁食引起消化机能减退，维持和改善肠黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位。能量按126kJ（30kcal）/（kg·d）供给，氮量按（0.25～0.3）g/（kg·d）给予。禁食后患者常出现钾、钠、钙、镁等电解质紊乱，应适时予以补充。同时应注意少食多餐，每日以5～6餐为宜，切忌暴饮暴食。脂肪具有强烈刺激胰腺分泌的作用，还能加重腹痛症状，无论是发作期还是恢复期，都应禁用高脂肪膳食，避免病情反复。在烹调时尽量少用或不用油。宜采用蒸、煮、汆、烩、炖、卤等；禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等方法。全日脂肪摄入量为20～30g。16四、治疗方案设计（一）肠外营养急性胰腺炎初期，由于机体处于高分解代谢状态、合成能力较差，而且患者的营养状况往往较好。此时应按照代谢支持的观点和原则进行，重点是纠正代谢紊乱，提供合适的能量及营养底物，能量的供给以维持基础代谢所需即可。若过分强调高蛋白、高热能，不但不能阻断分解代谢过程，反而增加机体代谢负担，使机体代谢紊乱进一步恶化。可采用市售成品肠外营养剂，也可自行配制。17每日液体中需包含以下成分：①能量8.37MJ（2000kcal）；②氨基酸氮为9.4～14.1g;③葡萄糖200g，加用胰岛素25～33u;④10%脂肪乳剂500～1000m1；⑤根据病人实际情况补充相应矿物质和维生素18（二）肠内营养1.宜用食物(1)要素饮食(2)无脂、高碳水化合物流食(3)恢复正常摄食后，可选择鱼类、虾类、禽肉、瘦牛肉、豆制品及蛋清等。192.忌（少）用食物（1）忌用脂肪含量高的食物（2）忌用辛辣