损伤控制外科

损伤控制外科

（Damagecontrolsurgery,DCS)周志浩“损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种能力（“thecapacityofashiptoabsorbdamageandmaintainmissionintegrity”——USNavy）USSCole12October2000Aden,Yemen损伤控制外科：在救治严重创伤病人时,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。（黎介寿）损伤控制外科理念产生早期实践：1894年Kusnetzoff和Pensky应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。1981年Feliciano等10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90%。1983年Stone等指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因,应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能,待情况好转后再行确定性手术。理论形成1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害,待病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照组有明显提高(77%∶11%),首次提出了“损伤控制”的理念。理念深化：战争实践：分期手术、分期救治

应用领域创伤

非创伤性外科疾病——死亡三联征

1、低体温2、酸中毒3、凝血障碍严重创伤患者的病理生理特点1、低体温（体温低于35℃）原因：受伤现场低温环境身体暴露失血、低血流状态麻醉术中体腔暴露大量补液及灌注冷液体低体温创伤重症患者常见66%<36℃23%<34℃严重创伤患者体温4.5℃/h

低体温危害致死性的心律失常心排血量降低全身血管阻力增加氧离曲线左移凝血酶促反应抑制血小板功能异常PT/APTT延长组织有效灌注不良代谢性酸中毒凝血障碍低体温危害当中心温度从34℃降至32℃,伤员死亡率从40%升至100%。

术后体温<35℃,死亡率较>35℃升高40倍。2、酸中毒（代谢性酸中毒）原因：低血容量休克→组织灌注不足→细胞乏氧代谢→乳酸升高→代谢性酸中毒危害：1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血液丢失。2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿茶酚胺反应性降低。酸中毒：

pH<7.25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性。

24h内乳酸清除者存活率100%,而48h内清除者存活率仅为14%。3、凝血障碍血小板功能被抑制继发性纤溶亢进休克、DIC低体温、酸中毒、液体复苏后血液稀释死亡三联征——TheLethalTriad低体温酸中毒凝血障碍DCS诊疗程序ER→OR→SICU→OR→SICUDCS诊疗程序三阶段治疗第一阶段：初始简化手术（OR）第二阶段：复苏治疗（SICU）第三阶段：确定性修复重建手术（OR）第一阶段（OR）：1、控制出血结扎分流填塞血管造影栓塞2、控制空腔脏器外漏污染切除、结扎、 钳闭破裂的肠管3、暂时性关腹暂时性关腹：1、巾钳夹闭2、拉链3、Bogota袋4、真空包扎第二阶段（SICU）1、复温2、纠正凝血功能紊乱3、维持血流动力学的稳定4、通气支持5、纠正酸中毒和代谢紊乱6、查明隐匿伤情复温避免不必要的皮肤暴露保持皮肤干燥（更换潮湿的衣服）电热毯空调的应用血液制品及各种液体输入前应加温胸导管胸膜腔持续灌洗持续的动、静脉复温。

纠正凝血功能障碍输注血小板补充凝血因子纠正酸中毒低血容量的表现容量复苏（成比例输注红细胞血小板、新鲜血浆与晶体）复苏的目标：增加心排出量、提高携氧能力(要求血球压积>21%),正性肌力药碳酸氢钠（pH<7.2）通气支持相关因素：急性肺损伤（创伤直接导致，休克，肺水肿，胸壁顺应性降低）腹腔填塞及腹腔内高压（横隔膜太高，胸腔内压增加）目标：血氧饱和度>92%FiO2<60%第三阶段：确定性修复重建手术（OR）1、时机：时间36～72小时病理生理状态最佳条件为:(1)氧输送正常(2)血液动力学状态稳定(3)酸中毒纠正(4)出血控制(5)无威胁生命的其他因素 存在2、内容：（1）移去填塞（2）探查、重建（3）顺序：血管→泌尿→胃肠道（4）关闭胸、腹腔：无张力保护内脏免 受侵蚀DCS适应证1、环境因素：战争、灾难、边远地区2、损伤类型：高动能躯干闭合性创伤/多发性躯干穿透伤3、伤情复杂程度：大血管合并多脏器伤/多灶性或多体腔出血/胰十二指肠严重毁损/严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂/骨盆血肿破裂或开放性骨盆骨折/合并颅脑损伤/多脏器损伤确定处理优先权困难时4、出血量2000ml～5000ml5、预计手术时间>90min6、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒(pH<7.3)低温(T