呼吸护理和查房

护理查房

2013.10.23

病人基本信息

床号：25

姓名：邹大华性别：男年龄：72

职业：退（离）休人员入院时间：2013.10.17病情介绍主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，喘息6年，加重伴发热3天现病史：患者近20余年反复于受凉后出现咳嗽、咳痰，多以感冒受凉为诱因，春、秋、冬季为著，持续时间数天至数周不等。近6年上述症状明显加重，已无季节性且出现发作性喘息，闻异味或活动均可引起喘息，休息后可缓解，劳动耐力逐渐降低，住院次数较前明显频繁。3天前患者受凉后再次出现咳嗽、痰多，痰为黄脓痰，伴胸闷喘息，并出现发热，体温37.8℃，夜间尚可平卧，无咯血，无胸痛。自服“感冒清”后症状无好转，就诊于我科门诊，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。患者自此次发病以来食欲一般，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。体检：T37.1℃；P92次/分；R23次/分；Bp124/87mmHg.双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心音各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查CT：双肺野透亮度增强，可见多发点片状密度减低影。双肺野内可见多发点灶状、条索状高密度影。左肺下叶可见小片高密度影，左肺下叶可见点灶状钙质密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结影。

心电图：正常心电图，窦性心率

动脉血气：pＨ7.410;PaCO249.00mmHg;PaO270.0mmHg;SatO294.0%医疗诊断慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎支气管哮喘

慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义：慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于COPD。

病因与发病机制

外因内因吸烟感染职业因素理化因素空气污染过敏呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱COPD病理慢性支气管炎：支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。

COPD的症状和体征慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑生活质量下降，甚至丧失劳动能力肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。正常值为大于70%。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。正常值大于83%当FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限

ＣＯＰＤ严重程度分级

I级(轻度)FEV1／FVC<70％，FEV1占预计值百分比≥80％避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂Ⅱ级(中度)FEV1／FVC<70％，50%≤FEV1≥80%预计值，在上—级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗Ⅲ级(重度)FEV1／FVC<70％，30％≤FEV1≤50%预计值在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV(极重度)FEV1／FVC<70％，FEV1≤30%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗治疗要点避免诱因持续吸氧支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练LTOT的指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255--60mmHg或SaO2≤88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症吸氧指证给氧的指征如下：1）急性缺氧的早期可有明显的烦躁不安、头痛、心率加快；2）紫绀：因肺部疾患引起紫绀的患者需给氧，但要排除末梢循环、血红蛋白和先天性心脏病等因素引起的紫绀；3）呼吸困难、呼吸过快或过慢，频繁的呼吸暂停；心功能不全或贫血患者。判断给氧的确切指征是动脉氧分压。氧分压在60mmHg（8kPa）以下需给氧。通常氧分压在60mmHg（8kPa）以上时血氧饱和度多在90%以上，大多不需给氧。吸氧的方法及选择1)鼻导管给氧：插入较深，不易滑出，适合神志不清或昏迷病人2)导气管给氧：适用于失去知觉者。3）鼻塞法：适用于需较长时间给氧者，如心肌梗死，休克等。3)面罩给氧。但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗。4)面帐及氧气帐给氧(适用于小儿)。5)环甲膜穿刺给氧：只能作为提供有效通气的暂时措施。6)食道封闭导管：只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段。7)气管内插管：昏迷无自发呼吸者。8)气管切开置管：为较理想的人工气道。吸氧的注意事项.

1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节医学`教育网搜集整理氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg／cm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。氧气吸入并发症预防及处理.1、无效吸氧a、检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气，发现问题及时处理。b、吸氧前检查吸氧管的通畅性，将吸氧管放入冷开水内，了解气泡溢出情况。吸氧管要妥善固定，避免脱落、移位。在吸氧过程随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其是对使用鼻导管吸氧者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影响吸氧效果。c、遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量。

d、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。分泌物多的病人，宜取平卧位，头偏向一侧。e、吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善，如病人是否由烦躁不安变为安静、心率是否变慢、呼吸是否平稳、发绀有无消失等。并定时检测病人的血氧饱f、一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效供氧。气道粘膜干燥

a、及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对发热病人做好对症处理。对有张口呼吸习惯的病人，做好解释工作，争取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻前庭粘膜对空气有加湿的功能，减轻气到粘膜干燥的发生。对病情严重可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。b、根据病人缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧1~2L/min,中度缺氧2~4L/min，重度缺氧4~6l/min,小孩1~2l/min.吸氧浓度控制在45%以下。c、加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥。d、对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入，超声雾化器可随时调节雾量的大小，并能对药液氧中度

a、严格掌握吸氧指证、停氧指证。选择恰当给氧方式。b、严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过45%。根据氧疗情况，及时调整吸氧流量、浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。c、对氧疗病人做好健康教育，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节流量。d、吸氧过程中经常作血气分析，动态观察氧辽