诊断学：少尿、无尿、多尿

诊断学第二章症状学第二十一节少尿、无尿、多尿

周毅教授

课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握：少尿、无尿与多尿的定义及临床表现

熟悉：病因及发生机制教学重点与教学难点

重点:少尿、无尿及多尿定义及临床表现

难点:寻找相关病因教学方法:课堂讲授，结合病案分析教学手段:多媒体

第二十一节少尿、无尿、多尿概述:◆正常成人:24h尿量为1000-2000ml平均为1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为少尿◆24h尿量小于100ml，12h完全无尿称无尿◆24h尿量超过2500ml称为多尿

一、病因及发生机制

1、少尿与无尿（1）肾前性：

◆有效血容量减少休克

大出血、严重失水、心衰肝肾综合征

大面积烧伤：血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。

◆心排血功能降低

心功能不全

严重心律失常

心肺复苏后体循环功能不稳定

血压下降

◆肾血管病变：

肾血管狭窄或炎症

肾病综合征

狼疮性肾炎

高血压危象等

(2)肾性：肾实质受损害◆挤压综合征：肾缺血◆急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒◆肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎◆严重感染疾病：流行性出血热，败血症等◆急性间质性肾炎，肾内梗阻病症。

(3)肾后性：

◆由任何原因所致的尿路梗阻

结石

肿瘤

◆尿路外压：

肿瘤

腹膜后纤维肉瘤

前列腺肥大◆输尿管手术、肾严重下垂等

2、多尿（1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。（2）持续性多尿：常见于

◆内分泌代谢障碍：

①垂体性尿崩症：

下丘脑－垂体病变抗利尿激素（ADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达5000ml／日以上。

②糖尿病血糖浓度的增高

原尿中糖浓度很高肾小球没能力将其全部重吸收入血尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶质性利尿

③钾缺乏原发性醛固酮增多症下丘脑-神经垂体功能减退抗利尿激素分泌过少烦渴、多饮：4L/日以上多尿导致失水，钾尿中丢失钾增加顽固性低钾血症：烦渴、多尿

④高钙血症甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤

血钙升高损害肾小管

重吸收功能减退多尿

◆肾脏疾病：①慢性肾衰竭的早期，特点：夜尿增加

②急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭肾小管浓缩功能障碍多尿。

③肾小管性酸中毒：多尿。

④溶质性多尿：

甘露醇，山梨醇高血糖升高出现多尿

同时应用利尿药物则多尿更显著。

⑤精神因素：烦渴大量饮水，引起多尿。精神性多尿症四特点是

起病前多有精神刺激，病危、紧张及大手术尿

先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿3-5L／d尿比重在1.004左右。

正常尿比重1.005～1.030

伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏、失眠等。

尿量日夜间有波动，服用镇静药后则尿量大减

二、临床表现1.前驱期症状:

◆乏力、倦怠、水肿，12～24h出现少尿或无尿。2.消化系统：

◆可有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。3.呼吸系统：

◆可发生Kussmaul呼吸：呼吸深而快

4.循环系统：

◆血压升高，重者可发生高血压脑病。

◆心包炎时:左胸剧烈疼痛心包摩擦音心脏压塞

◆晚期：心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。

5.血液系统：◆贫血：正常形态、正色素性贫血

发生贫血的机理：

肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少

血中存在抑制红细胞生成的物质

红细胞寿命缩短

造血物质（铁和叶酸）缺乏

继发感染等有关

6.神经系统

◆头昏、烦躁不安意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等◆注意力不集中、失眠或嗜睡

◆周围神经病变

◆自主神经症状

7.皮肤表现

◆面色萎黄

◆水肿

◆皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。

◆顽固性皮肤瘙痒常见

尿素及钙盐沉着

8.性腺功能障碍减退

◆促甲状腺素、睾丸素睾酮、皮质醇偏低。◆甲状腺、性腺功能低下减退，男性可出现性欲缺乏和阳痿

9.代谢异常

◆负氮平衡:摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡

◆必需氨基酸:水平较低

◆空腹血糖:正常或偏低

◆糖耐量:减低

◆甘油三酯:升高

◆极低及低密度脂蛋白:增多

三、伴随症状1、少尿：（1）伴肾绞痛：肾动脉血栓、肾结石（2）伴心悸气促：心功能不全（3）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症：见于肾病综合征（4）伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征（5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：

急性肾炎，急进性肾炎

（6）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾盂肾炎（7）伴排尿困难：见于前列腺肥大

2、多尿（1）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症

（2）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病（3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：

见于原发性醛固酮增多症（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：

见于肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒:是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微。

（5）出现在肾功能不全少尿之后：见于急性肾小管坏死：◆肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退氮质血症,肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。（6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。

四.问诊要点

1.少尿

◆开始出现少尿时间：例如肾综合征出血热◆少尿程度:以24小时