慢阻肺及呼吸衰竭的护理和查房

慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭病人的护理病例床号：xx床姓名：xxx性别：男年龄：xx岁住院号：0000000xxxx主诉：“反复咳喘20余年，再发加重十余天”诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.呼吸衰竭四史现病史：患者于05-11入院，当时神志清楚，口唇及四肢末端紫绀。T：37℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：105/60mmHg。咳中等量白粘痰，伴有胸闷、气喘明显，伴乏力、头昏不适。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音、哮鸣音。双下肢轻度凹陷性水肿。夜间难以平卧。焦虑。在05-12日00：30突发神志模糊，

P：93次/分，R：22次/分，BP：124/71mmHg，予纳洛酮、心电监护对症处理，急查血气分析，为Ⅱ型呼衰。于07：40呼吸机辅助呼吸并神志清楚伴烦躁。期间患者无人机对抗，但每日出汗较多。05-16停呼吸机辅助呼吸。05-18停心电监护。期间呼吸机参数设置IPAP在15-19cmH2O,EPAP在4-5cmH2O，R为12次/分，FiO2为0.4。目前患者神清，体温、脉搏正常，呼吸稍快，偶有气喘。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音，腹平软，大小便正常。双下肢无浮肿。可下床适量活动。既往史：慢性咳喘病史、肝炎病史过敏史：无家族史：家族体健治疗措施奥美拉唑、喘定、左克、头孢尼西、灯盏花素、甲泼尼龙实验室检查心电图：窦性心动过速、右心房增大血气分析：05-12日PH7.32，二氧化碳分压95.3，氧分压66.05-16日PH7.39，二氧化碳分压75.2，氧分压71.05-18日PH7.39，二氧化碳分压73.8，氧分压36.护理诊断气体交换受损意识障碍活动无耐力焦虑睡眠形态紊乱有体液不足的危险有皮肤完整性受损的危险P1：气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸及疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关措施：1.休息与活动病人采取舒适体位，呼吸机辅助呼吸。2.病情观察观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度3.氧疗护理一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min，应避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留。4.用药护理遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。5.呼吸功能锻炼1）缩唇式呼吸2)膈式或腹式呼吸P2:意识障碍与二氧化碳滁留、缺氧有关措施：（1）病情观察：密切观察患者意识情况及实验室检查。（2）安全护理：床栏在位、家属陪伴（3）保持呼吸道通畅P3:活动无耐力

与呼吸困难、氧供、心肺功能减退、氧耗失衡及下肢水肿有关措施：（1）休息与活动让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）减少体力消耗（3）病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难P4:焦虑与健康状况的改变，病情危重有关措施:（1）关心体贴病人。

（2）和病人与患者共同实施康复计划。（3）消除诱因，合理用药、定期进行呼吸功能锻炼。（4）避免情绪激动P5：睡眠形态紊乱与病情危重、呼吸机使用等外在因素有关措施：1.评估具体原因，睡眠形态，如入睡困难，易醒等2.减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物，及时妥善处理好排泄问题。3.减少白天的睡眠，夜间睡眠时，除必要的观察外，不易干扰病人睡眠。4.保证病人舒适5.心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻病人焦虑，恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠P6：有体液不足的危险与大量出汗有关措施：（1）在病情允许情况下，指导患者多饮水（2）合理调整患者的补液量

（3）每日用温水擦浴，及时更换潮湿衣服。（4）及时查看实验室结果，有无电解质紊乱P7：皮肤完整性受损的危险与绝对卧床休息、下肢水肿及大量出汗有关措施：（1）保持床铺干净、干燥、清洁、平整。（2）每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

（3）每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。（4）加强营养学习目的了解COPD病因及发病机制学习COPD的临床表现掌握COPD的护理掌握呼吸衰竭的相关知识慢性阻塞性肺病（COPD）一、概述慢性阻塞性肺病（COPD):是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性支气管炎的诊断标准：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断。临床分型：单纯型和喘息型慢性阻塞性肺病二、病因及其发病机制1.吸烟最主要的发病因素损伤气道上皮细胞气流受限纤毛运动减退巨噬细胞吞噬功能下降继发感染支气管粘膜充血、水肿支气管平滑肌收缩诱发肺气肿蛋白酶释放

慢性阻塞性肺病2.病因及发病机制职业性粉尘化学物质大气污染

3.感染是COPD发展的主要因素气流受限黏膜纤毛功能异常气道炎症结构改变全身性影响COPD的病理生理气流受限肺泡过度通气通气灌注比例失调

临床表现？

早期可毫无症状；中晚期出现咳嗽、咳痰、气短等症状，可见缩唇呼吸，呼气时口唇呈吹口哨样，增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免小气道过早地萎陷。上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。三、临床表现慢性咳嗽咳痰★气促呼吸困难喘息和胸闷

白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，急性期痰量多，可有脓性痰

早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短

部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰症状体征两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性罗音和（或）干性罗音视诊触诊叩诊听诊桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等双侧语颤减弱肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降COPD病程分期

按病程急性加重期稳定期在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状明显加重的表现。咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微慢性阻塞性肺病（COPD)COPD的临床严重分级四、治疗稳定期治疗1.病人教育，戒烟2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）如抗胆碱药，爱全乐、噻托溴铵；B2受体阻滞剂，如沙丁胺醇；茶碱类，如喘定；糖皮质激素，如泼尼松。3.家庭氧疗：15h/d4.康复治疗运动训练营养指导5.手术治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植急性加重期的治疗1.控制感染2.氧疗3.祛痰、镇咳4.解痉、平喘等5.糖皮质激素6.对症支持治疗及护理五、COPD急性加重（AECOPD）的概念呼吸困难加重痰液增多脓性痰温馨提示：还会出现胸闷、发热等六.并发症1.慢性呼吸衰竭2.慢性肺源性心脏病3.自发性气胸4.急性肺部感染呼吸衰竭

各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg呼吸衰竭定义凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰呼吸道病变肺组织病变肺血管病变胸廓胸膜病变神经肌肉疾病病因气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕如COPD通气↓、V/Q失调PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常见病因-呼吸道疾病肺栓塞、肺血管炎、肺内动-静脉解剖分流V/Q失调、动-静脉分流PaO2↓呼吸衰竭肺血管疾病肺血管病变各种累及肺泡和肺间质的病变如肺炎、肺气肿、肺结核等肺泡↓弥散面积↓肺顺应性↓V/Q失调PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭肺组织病变常见病因连枷胸、气胸、胸腔积液、脊柱畸形胸廓活动和肺脏扩张受限通气↓、气体分布不均PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常见病因-胸廓与胸膜病变颅内、脊髓、脊神经、呼吸肌病变呼吸肌动力↓通气↓PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常见病因-神经肌肉疾病呼吸衰竭的分类

1、按动脉血气改变：Ⅰ型（缺氧性呼吸衰竭）Ⅱ型（高碳酸性呼吸衰竭）

2、按病情急缓：急性和慢性

3、按病理生理改变：肺衰竭（典型血气改变为低氧血症）泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）

呼吸衰竭的发生机制通气不足1弥散障碍2通气/血流比例失调3动-静脉解剖分流4氧耗量增加5缺O2、CO2潴留对机体的影响中枢神经系统：肺性脑病等

循环系统：肺心病等呼吸系统肝、肾、造血系统：肝细胞受损、降低胃粘膜屏障作用酸碱电解质：呼吸性酸中毒、低氯血症、高钾血症等临床表现

除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。治疗原则呼吸衰竭治疗的三个基本原则控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因（治疗原发病)