肿化科护理查房

护理查房

肿化科黄蕾查房对象患者：x床，xxx，男，x岁，住院号：xxxxxx诊断：1、高钾血症2、低钠血症3、肺占位4、胸腔积液待查：淋巴瘤，肺癌5、低蛋白血症

病史汇报患者系“肺多发占位病变，合并胸腔积液1月余”为求进一步治疗于11月21日入院。入院时携带胸腔引流瓶一个，引流出血性的液体。于ADL：60分；Bradan19;morse：45分;管道：3分，予床头警示牌告知，协助生活护理，患者骶尾部皮肤菲薄，压红明显，予康惠尔贴保护应用中，上气垫床，Q2h按时翻身，一级护理，陪护一人，测血压Q2h。11.21生化示：K6.66mmol/L,白蛋白13.5mmol/L,患者高钾低蛋白血症，随时有生命危险，医嘱予以下病重，记24h出入量，予以将K等对症处理,患者外院胸水提示霍奇金淋巴瘤可能，11.24遵医嘱予以方案化疗。11.29重新予ADL：50分；Bradan18分;morse：45分;管道：5分。患者腰背部及双下肢浮肿明显，后背部可见4.5X6cm的压红，压制不退色。

实验室检查

护胃保肝护肾碱化尿液降钾补充蛋白营养抗肿瘤

泮托拉唑天晴甘美

肾衰宁SB,GS+RI

艾达生，CTX,VCR

蛋白具体用药

护理诊断组织灌注不足电解质紊乱气体交换受损舒适度的改变自理能力下降皮肤完整性受损的危险有管道滑脱的危险有受伤的危险营养失调：低于机体需要量有感染加重的危险焦虑知识缺乏潜在并发症低血容量性休克开放性气胸[护理目标]:医护人员能及时发现并发症的发生并给予相应处理[护理措施]:1.密切观察患者生命体征变化，包括神志瞳孔尿量等变化2.发现体克早期症状者立即将病人置于平卧或抗休克体位，并采取保暖措施。遵医嘱吸氧。迅速建立静脉通道，保证输液通畅以便及时供给药物。备齐各种抢救药品和液体，积极配合医师抢救。[护理评价]:患者目前生命体征平稳组织灌注不足—与胸腔引流液过多有关电解质紊乱—与体液丢失过多有关

[护理目标]:医护人员能及时发现并给予相应处理[护理措施]:1.密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。2.遵医嘱定期抽血，观察电解质情况

3.补充足够水分、电解质。[护理评价]：患者住院期间一直存在电解质紊乱[护理目标]:病人主诉疼痛减轻或能耐受并且能得到很好的休息

[护理措施]:

1.观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。避免剧烈咳嗽。指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。2.协助患者取舒适卧位，抬高床头30度3.护理操作集中、动作轻柔、避免刺激患者；4.限制人员探视，保持病室安静；5.给予其生活护理，保持皮肤的清洁，保证衣裤的整洁舒适6.保持床单位平整、干燥、清洁，提供优质生活护理服务；[护理评价]:

患者未诉特殊不适舒适的改变—与胸壁伤口疼痛及限制卧床有关

气体交换受损—胸水过多压迫组织，横隔运动受限[护理目标]:患者气体交换正常，病人精神状态良好。[护理措施]:1.给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。2.遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。3.鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。4.指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。5.保持胸腔引流管的通畅6.监测动脉血气分析值的改变。[护理评价]：患者住院期间未发生呼吸困难[护理目标]:患者住院期间生活基本需求得到满足[护理措施]:

1.加强生活护理，予面部清洁、协助进食水、温水擦浴、床上洗头、足部护理等护理服务

2.经常巡视病房，满足患者日常生活所需。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

3及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动[护理评价]:患者生活需求得到满足。自理能力下降—与患者病情重、年老体弱、医源性限制有关[护理目标]:患者住院无压疮发生[护理措施]:

1.保持床单位清洁、干燥、平整；

2.协助指导患者Q2h翻身,骶尾部予以保护应用中

3.予温水擦浴2-3次每周，及时更换污病员服；

4.修剪指甲，指导患者勿挠抓皮肤；

5.避免管道线路压迫局部皮肤，减少摩擦力、剪切力。[护理评价]:患者背部可见4.5X6cm的压红，压制不退色。

有皮肤完整性受损的危险—与卧床时间长、营养不良有关[护理目标]:患者住院期间无意外脱管事件发生[护理措