心房颤动的急性治疗

心房颤动的急性治疗福建医科大学附属第一医院急诊科郑建清房颤流行病学•房颤的发生率在过去的20年，增加了13%；未来50年至少增加一倍•房颤的患病率为1％~2%•很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤患病率接近2%•随年龄增加，40～50岁人群中，房颤的患病率约为0.5%，80岁时可增到5%～15%•男性多于女性Heart2001;86:516–521.Circulation2006;114:119–125.JAMA2001;285:2370–2375.EurHeartJ2006;27:949–953.EurHeartJ2007;28:2803–2817.AmJCardiol2009;104:1534–1539.房颤的带来的问题心悸、心慌、气短等症状心功能、心排量降低，心衰发作/加重血栓与栓塞，尤其是脑栓塞血液动力学紊乱，尤其是伴有预激时症状和血液动力学变化主要取决于心室率也取决于心脏基础状态有关房颤指南ACC/AHA/ESC2006年房颤指南ESC2010年房颤指南我国房颤专家共识2010ESC房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床初诊房颤：初次出现房颤，无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性阵发性房颤：通常持续≤48小时，自发终止持续性房颤：持续超过7天或要求转复（药物或DCC）长期持续性房颤：采用节律控制时，持续超过1年永久性房颤：房颤被患者和医生接受，不采用节律控制治疗

房颤类型ESC2010房颤指南

心房颤动的症状EHRA分级相关症状的EHRA分级EHRA分级解释EHRAⅠ无症状EHRAⅡ轻度症状正常的日常活动不受影响EHRAⅢ重度症状正常的日常活动受到影响EHRAⅣ致残症状不能进行正常的日常活动房颤急性期治疗目的•防止血栓-栓塞事件•稳定血流动力学状态•改善症状房颤治疗总体策略•心室率控制－基本措施•抗栓治疗－必要措施•节律控制－选择性措施•基础疾病的控制目的：改善预后缓解症状ESC房颤指南处理流程急诊房颤的血栓栓塞预防考虑复律时使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者关于非瓣膜病房颤的危险分层继续沿用了CHADS2评分提出了新的CHA2DS2-VASc评分提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄>75岁（

Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分ESC房颤指南血栓栓塞危险分层

CHA2DS2评分主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄≥75岁临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略HAS-BLED出血危险评分对≥3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访ESC2010房颤指南

节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南

急性控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂

地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于β受体阻滞剂心房颤动或扑动：控制心室率β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min药物控制心室率－

β受体阻滞剂

文献回顾尽管所有β受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降β受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制β受体阻滞剂由于肾上腺素能的抑制作用，急性期应用负性变时、变力作用，心衰急性期及低血压状态时慎用长期应用β受体阻滞剂（超过4周）可改善心功能药物控制心室率－

β受体阻滞剂地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂β受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除标准：

SBP<95mmHg NYHA分级：心功能Ⅳ级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411方法：随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率<100次/min或室率减少20%(至少<120次/min)或转复窦律地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411胺碘酮使用方法与剂量的建议

——2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d）

ESC2010房颤指南

复律方法的选择房颤转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同确定维持用药可以无法预计急诊房颤转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全——有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”药物转复AF

2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特静脉71IAIIbA

普罗帕酮静脉口服41