重症胰腺炎的抗生

重症胰腺炎的抗生素治疗

--困惑与争议南方医科大学南方医院重症医学科陈仲清急性胰腺炎抗生素治疗理论基础急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反应失控，胰腺坏死、MODS坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40%致病菌多为消化道细菌细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠管直接或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引起坏死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到坏死组织。消化道去污是为了减少细菌移位国内外指南一般原则

中国急性胰腺炎诊治指南

中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组

2013抗生素应用：预防性应用抗生素不能显著降低病死率非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为7

-14d注意真菌感染的诊断、治疗AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis

（ACG指南）不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素（强推荐，中等质量证据）胰腺外感染使用抗生素，包括：（强推荐，高质量等证据）胆管炎导管相关感染菌血症泌尿道感染肺炎ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率

(中等质量证据)不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物(低质量证据)胰腺感染性坏死的治疗

AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据）

--CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染

--经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺）2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据）--以减少或避免外科介入--以减少发病率和死亡率AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑胰腺无菌坏死感染2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行培养和革兰染色以明确感染3.根据穿刺的结果行抗菌治疗4.无菌坏死通常不需要特定的治疗AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.

Classificationofacutepancreatitis

--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.

感染性坏死的患者通常需要静脉抗菌素坏死组织清除术BanksPA,BollenTL,ETAL.

Gut.2013Jan;62(1):102-11

预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Recommendations:推荐

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（＞30%）的患者并使用时间≤14天Recommendations:推荐

4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择：亚胺培南

500mgIVq8hfor14days美罗培南

1.0gmIVq8hfor14days备用选择：环丙沙星

400mgIVq12h+

甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Evidence:争议证据(level2)

急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性

循证医学综述的7项404例随机实验

CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用所有实验方法学的局限：5个实验缺盲法，3个分配隐藏无或不明，6个随机情况不明，所有的实验统计能力不足总体，抗生素相关性死亡率、非胰腺感染有没有显着减少总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用，在以下方面无显著差异：

感染性胰腺坏死、真菌感染、整体感染、需要手术在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染，但外科手术需求或死亡率无显著差异

另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果

AmJGastroenterol2008Jan;103(1):10414项（841例）随机实验系统性回顾

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果所有实验方法学有一个以上的局限：11个缺乏盲法，10个分配隐藏缺乏或不明，6个随机情况不明，小样本，统计能力不足比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术（13个实验分析815例）比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术11项622例随机实验的系统评价

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素与安慰剂或无抗生素相比，预防性抗生素减少死亡率（2000年前4项实验，278例）死亡率无显着差异（2000年后7项实验，439例患者的）急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用

美罗培南较确诊后使用，可能改善预后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

随机非盲研究215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组，起病后至少72h行增强CT，立即给药组入室立即给药，条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药立即给药组：美罗培南500mgIVq8h，如CT明确胰腺坏死给药14d，如无坏死，停药条件给药组：美罗培南500mgIVq8h，14dAmJGastroenterol