超级远古推拿学1

脊椎病症治疗目的要求1、掌握颈椎病、落枕、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损等的定义、分型诊断、临床表现和推拿治疗内容。2、熟悉颈椎病、落枕、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损等的大体解剖、病因病机和注意事项。3、了解颈椎病、落枕的现代研究。一、概述1颈椎病又称颈椎综合症。是中老年人的常见病、多发病。本病多发于30~60岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎增生刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的综合症候群。(一)颈椎病二、解剖生理颈椎共有七节，椎间盘六个，椎管和椎间孔由椎体和椎弓组成。滑膜关节是由下椎体上缘向上突起部与上椎体下缘的两侧缺陷部构成的关节。颈椎的椎弓根较短而细，因此椎骨的上、下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。颈椎横突由椎弓和椎体相连合成。其根部有一圆孔，称横突孔或椎动脉孔。三、病因病机(一)外因各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤（跌仆闪挫，或长期低头伏案工作的人，如会计、缝纫、刺绣、打字等工作），从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。（二）内因椎间盘退变是本病普遍的内因。颈椎间盘一般从30岁后开始退变。椎间盘的病变从软骨板开始，软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，这样造成髓核逐渐脱水以至纤维化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定性下降，因此使后关节囊松弛，关节腔减小，关节面易发生磨损而发生增生；同时钩椎关节面也因间隙变小而易发生磨损，造成关节突增生；由于前纵韧带、后纵韧带的松弛，使椎体稳定性下降，从而椎体发生代偿性增生；因椎间盘厚度下降，椎间孔上下径变窄，各增生部位更易压迫神经、血管而产生症状。四、临床表现（一）颈型以颈项僵硬、疼痛、颈椎活动障碍为主要症状。颈椎（正侧位）片显示：椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，或有韧带钙化，生理曲度变直等。（二）神经根型病变在颈5以上者可见颈肩痛和颈枕痛及枕部感觉障碍等；在颈5以下者可见颈僵，活动受限，有一侧或两侧颈、肩、臂放射痛并伴有手指麻木，肢冷，上肢发沉，无力、持物坠落等症状。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。（三）脊髓型脊髓受压者，可出现上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚者可表现为不同程度的不全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以致卧床不起，甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。（四）椎动脉型椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。旋颈试验阳性。TCD（经颅多普勒）提示供血不足等。（五）交感神经型由于交感神经受刺激而出现枕部痛、头沉、头晕或偏头痛、心慌、胸闷、肢凉、肤温低或手足发热，四肢酸胀等症状，一般无上肢放射痛或麻木感。个别病人也可出现听、视觉异常。（六）混合型在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。对颈椎患者进行X线检查时，可以发现大多数患者在正位片上有椎间隙变窄、钩椎关节增生等病变；侧位片上可见到颈椎生理前凸消失、变直或轻度呈角弓反张，椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相邻两椎体的前缘或后缘有唇样增生，项韧带钙化等；斜位片上可见到唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后变窄等。部分病例可见有小关节半脱位。此外约有90%的五十岁以上的正常人都有不同程度的颈椎椎体增生，这是正常的退变现象，如无典型的临床症状，一般不属颈椎病。因此X线片所反映的阳性改变必须结合临床检查才有诊断价值。五、辩证治疗（一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复。（二）取穴及部位：风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷、神门等，部位可取斜方肌、冈上肌等。（三）主要手法：滚法、按法、揉法、拿法、捏法、拔伸法、旋转、搓法、抖法、擦法等。六、操作方法：1.患者坐位，医者位于其背后，用滚法、揉法放松颈肩部、上背部及患者上肢的肌肉约6~10分钟。2.拿、捏法、指揉颈项部并配合推桥弓、推肩臂部。3.按揉以上俞穴，“得气”为度。5.拿肩井3～5次，然后以搓、揉法于患侧上肢施术各1～2遍结束治疗。若椎动脉型颈椎病患者，应在头面部与颈项部施术。头面部常采用抹法、分推法、按揉法、扫散发、五指抓拿法；颈项部常采用滚法、揉法、按法、拿法及拔伸法。七、按语（一）推拿治疗颈椎病手法以轻柔和缓，切勿手法粗暴猛烈。（二）椎动脉型颈椎病患者，不宜做后仰头转颈运动，以免加重眩晕。（三）做颈椎牵引时，牵引重量一般从5公斤开始，逐渐加大，最多不宜超过30公斤，时间为15～30分钟；牵引的角度因病而异，一般保持颈椎前倾位为宜。一、基本概念腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起要椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。(二)腰椎间盘突出症二、病因病机本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。三、髓核突出的类型：1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。2.向椎体后突出，根据突出部位，分三类：1）单侧型2）双侧型3）中央型3.依据髓核突出程度，可分为三型：1）幼弱型（隐藏型）2）成熟型（破裂型）3）移行型（突出型）四、临床表现（一）大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下蹲，部分患者有受凉史。（二）臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。（三）活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。（四）典型症状：1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫4.腰部活动障碍5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉

（五）体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L4～L5或L5～S1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、委中、阳陵泉、昆仑等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇指背伸或蹠屈力减弱。（3）屈颈试验阳性。5.肌腱反射及皮肤感觉的改变6．X线片检查7.CT断层扫描或磁共振（MRI）五、推拿治疗（一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止痛。（二）主要手法：滚法、按法、揉法、拔伸法、扳法。（三）取穴：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等。（四）治疗方法：1.循经按揉法：患者俯卧位，医生用滚法，按揉法于腰臀及患侧下肢部，反复操作3～5遍；以放松肌肉，缓解肌痉挛，促使患部气血运行加快，可加速对突出髓核水分的吸收，减轻对神经根的压迫。2.点穴通经法：医者用双手拇指按揉患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑、阿是穴，每穴0.5分钟，可起到舒筋通络的作用。3.按压整复法：医者用左手掌叠放于右手背向下按压腰部，由轻到重，逐渐加压，然后放松，反复操作数次，以纠正腰椎生理曲线消失或反弓，以恢复腰部脊柱生理曲度。4.牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压3～5次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）5.理筋整复法：病人侧卧位使患侧在上，医者面对患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部压在臀部后上方，两手同时用力，做腰部斜扳法，常可听到腰部发出的响声，以调整后关节紊乱并可改变突出物与神经根位置。6.通经康复法：最后医者用滚法或按揉法在患侧腰及臀部、大腿后侧，小腿后外侧施治，促使气血循行加快，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。五、注意事项

1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。一、概述急性腰肌扭伤是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织突然受到扭、挫、闪等外力的作用而发生的急性损伤，而引起腰部疼痛及活动受限的一种急性病症。(三)急性腰肌扭伤二、病因病机急性腰部扭伤，多因人们在日常工作、劳动及运动中，腰部突然遭受间接或直接暴力的损伤所致。直接暴力损伤：由挤压、撞击、堕坠或外力直接打击局部所导致。间接暴力损伤：多由于腰部活动时姿势不当，或用力过度，或搬运、扛抬重物时负重过大，肌肉配合不协调；突然进行某一动作，腰部过度后伸或前屈，如：打喷嚏、剧烈咳嗽、倒水等动作。“淤血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”精辟地论述了急性腰扭伤的中医病机，为中医疗法的开展制定出了原则。三、临床表现（一）腰部疼痛常在扭伤后突然发生腰部疼痛，少数患者在伤后疼痛不重，数小时或1～2天后，腰部疼痛才逐渐加重，扭伤较重者，疼痛剧烈，深呼吸、咳嗽、喷嚏，甚至大小便均使疼痛加重，疼痛以腰部一侧多见。（二）腰部活动受限坐、卧、翻身困难，左右转侧不利，前后俯仰牵掣作痛；单侧者躯干向病侧倾斜，双侧者腰部挺直，常以一手或两手扶腰以减少腰部活动，防止疼痛，因而步履艰难迟缓，表情痛苦。（三）牵涉痛近半数患者有牵涉性疼痛，出现的部位多为臀部（臀上皮神经、梨状肌区）、大腿根部或大腿后部（股后侧皮神经分布区）等处。（四）肌痉挛主要发生于一侧腰骶部的骶棘肌和臀大肌，偶有两侧者，这是疼痛刺激所引起的，也是对腰痛的一种保护性反应。经俯卧可稍有缓解，但用手指按压时，疼痛明显，痉挛又复出现。（五）局部压痛点绝大多数患者都有明显局限性压痛点，而且与自述疼痛是一致的，此即为损伤的部位。压痛点多在大肠俞、腰眼穴及第三腰椎横突尖、髂嵴后部、腰骶部等处。（六）腰脊柱生理曲度改变和侧弯四、治疗（一）治疗原则：通经活络，活血止痛（二）取穴：肾俞、命门、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山等。（三）手法：揉、滚、按、拔伸、弹拨、斜扳等。（四）操作方法：1、患者俯卧位，医者先用揉法或滚法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的施力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按肾俞、大肠俞、委中、殷门等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以滚法或推法。时间5～8分钟。2、患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关、环跳、委中、居髎、大肠俞、殷门、承山、阿是穴；以痠胀为度，每穴0.5～1分钟。3、患者俯卧位，医者用拇指或手大鱼际在腰部软组织痉挛处用弹拨法，以缓解局部软组织痉挛，达到止痛之目的。4、患者仰卧位，医者与助手分别握住患者双足踝部及两上肢腋窝处，作相反方向拔伸牵引，然后医者作腰部抖法。5、患者侧卧法，患侧在上，医者用双手分别扶住肩部及臀部作腰部斜扳法，先扳患侧，再扳健侧。6、患者仰卧位，医者用双手扶住膝部及握拿踝部做屈膝屈髋，旋转被动活动，左右各3～5次。7、患者俯卧位，医者用擦法于患侧骶棘肌纤维方向及腰骶部，以透热为度。五、按语（一）急性腰扭伤多见间接外力所致，大多数损伤发生在骶棘肌和腰骶关节。（二）推拿治疗本病效果明显，推拿作用于患部有显著的舒筋通络，活血散淤，使损伤的组织俢复等作用。轻则2～3天，重则1周左右，症状逐渐消失。（三）治疗应根据患者的具体情况，选择适宜的手法以免加重损伤。可适当配合热敷或服用或外敷活血化淤中药。（四）损伤早期要减少腰部活动，卧板床休息，以利损伤组织的修复。（五）注意局部保暖，待病情缓解后，逐步加强腰部肌肉锻炼。

对各种下腰痛病例，应重视非手术疗法，即使是非手术不可的肿瘤等疾患。早期，尤其是诊断明确以前，均须从保守疗法开始，术后也仍以非手术疗法为辅。多种疗法并用的问题：如：各种活血化瘀及改善软骨状态药物，常规的自我疗法等可与各种疗法并用，一般无副作用。但某些作用强烈的疗法，例如大重量牵引、重手法推拿、椎管内硬膜囊外腔封闭等疗法不宜同时并用。应根据患者病情，尤其病程改变所处的具体阶段不同而选择其中一种，之后根据疗效再决定是否更换疗法。如骨盆持续牵引、石膏腰围、腰背肌锻炼等，更应坚持观察一段时间后证明确实无效时，方可更换其它疗法，并按病变地转归规律选择最佳的治疗方案。（四）第三腰椎横突综合征第三腰椎位于腰椎生理前凸的顶点，活动度较大，其横突最长，上有腰大肌、腰方肌的起点，并附有腹横肌、背阔肌的深部筋膜。当腰部活动时，第三腰椎横突遭受外力和牵拉力超过其承受的限度时，就会引起损伤，导致无菌性炎症反应，刺激邻近的臀上皮神经而产生腰痛和腰肌痉挛。一.

诊断要点：1．常有急慢性腰部扭伤史。2．腰部酸痛，晨起或弯腰疼痛加重，久坐直起困难。疼痛有时向臀部或下肢放射，但不超过膝部。3．第三腰椎横突处压痛明显，常可触及条索状硬结，反应非常敏感，往往轻触即刻引起强烈的触痛，4．腰部活动受限，直腿抬高试验阴性，少数患者可为阳性，但加强试验阴性。5．X线可无异常，部分患者见第三腰椎横突过长，肥大，尖部密度增高。

二．推拿治疗：1．治则：疏筋通络，活血散淤。2．非手术治疗为首选。大部分早期病例经手法治疗后很快能恢复。急性期采用封闭治疗，只要位置准确效果满意。若封闭后再行手法治疗病人痛苦，容易耐受，疗效更好。单纯中药难以达到治疗效果，对于慢性病人可增强疗效。注意休息与功能锻炼相结合，急性期应卧床休、局部固定、减少活动，缓解期进行腰背肌、腹肌功能锻炼。临床观察凡坚持功能锻炼的患者，病程明显的短缩，基本未复发。

（１）推揉脊柱两侧法病人取俯卧位。术者立于左侧，用手掌由上而下推脊柱两侧５到７遍；而后用双手大鱼际分放于脊柱两侧自下而上揉搓３到５分钟，以舒松腰肌。（２）挤弹横突尖端法病人体位同上。术者用拇、中指分别挤压、弹拨第３腰椎横突尖端两侧，而后拇指抵紧骶棘肌外缘向中线推拨数遍，以达活血三瘀，剥离粘连，解痉止痛的目的。（３）推拨按压臀肌法病人体位同上。术者立于健侧，用双手拇指由后向前推拨臀中肌后缘条索状物数次；而后由上而下按压该条索状物３到５遍，以解痉、消肿、止痛。（４）重压环跳镇痛法病人健侧卧位。术者立于后方，用肘部重压环跳穴或臀部阳性物之痛点１分钟左右，以起到镇痛之作用。

（５）拨理大腿内侧法病人取仰卧位，伤肢屈曲直于外旋、外展位。术者立于伤侧，一手固定大腿外侧上部，另手拇指放于近腹股沟部紧张的内收肌后缘向前推拨数次；而后，用拇指或手掌顺该肌纤维方向推理、按压数遍，以解痉祛痛。（６）回旋顿拉下肢法病人体位同上。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手扶其膝部，两手协同动作将伤肢髋膝关节屈曲，继之外展外旋，或内收内旋，或内收内旋，再突然顿拉拨直下肢（“外展外旋顿拉法”作用于股内收肌，“内收内旋顿拉法”则作用于腰、臀部组织）。压冲门，拨阳陵泉穴结束。（五）骶髂关节紊乱症腰椎后关节紊乱症，又称后关节损害，包括后关节错位，后关节滑膜嵌顿及后关节炎。常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎后关节紊乱，引起腰部剧烈疼痛和功能障碍，也可由于急性期治疗不妥而形成慢性腰痛。为临床多见的一种疾病，是引起腰腿痛的常见原因。功能障碍与姿势畸形其程度与伤病种类、损伤轻重、病程长短等各有不同。轻者弯腰不便，能做一般劳动或轻微活动；重者则不能劳动而被迫卧床，甚至不能翻身，生活不能自理。喜暖怕冷、遇寒则痛剧腰痛病人每遇风寒、潮湿、气候变化时疼痛增剧，在阴雨天之前疼痛明显。尤其是韧带损伤所引起的疼痛，遇到寒冷刺激时，更为敏感。

１、后关节滑膜嵌顿多发生于腰骶关节，与该处关节面排列有关。腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位，关节松弛，活动度大，可作屈伸、侧弯和旋转运动。在突然伸直时，滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间。关节囊有脊神经后支的神经末梢分布，故一旦发生滑膜嵌顿，即可出现难以忍受的腰痛。２、后关节错位常在腰部负重或激烈运动时，不在意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜，腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉，使后关节移位，引起剧烈腰痛，其疼痛程度较滑膜嵌顿为轻。３、后关节炎（又称后关节劳损）多因前者处理不当，或因椎间盘变性，引起后关节负重量的增加。当腰部后伸活动时，上下关节突间关节面发生冲撞而受阻、反复撞击、摩损，使关节面的软骨破坏。长期的不良刺激，造成关节面硬化，关节突变尖锐，关节滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。习惯姿势不良，可对后关节活动产生不利的影响；久之，则出现慢性腰痛。

诊断要点１．有急性腰部扭闪外伤史，或慢性腰部劳损史。２．主诉腰下部剧痛，或单（双）侧腰肌酸胀痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牵扯样疼痛。３．腰椎后关节错位或滑膜嵌顿时，腰部正常生理曲线异常，站、坐和过伸活动时疼痛加剧，腰前屈时疼痛可稍减轻，腰部其它方向的活动受限制且痛剧。４．腰部筋肉紧张、僵硬、急性者更著，痛点不易查出，肌痉挛缓解后，患椎棘突或关节突部压痛。５．卧床休息翻身时痛剧，轻微活动或改变体位后疼痛减轻，直腿抬高受阻，一般无神经刺激性体征。６．错位整复或嵌顿解除后，腰部疼痛可缓解。

急性者，应嘱病人俯卧位，在伤病局部施术手掌抚摩、轻揉手法３到５分钟，而后用双手拇指沿棘突两侧由上而下，再自下而上来回推按数遍，使紧张、痉挛之筋肉松软后，选用下列手法操作：（１）腰椎旋转复位法见腰椎间盘突出症。（２）握腕拉臂推棘法病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）。术者坐于病人后方，先用一拇指拨理、推压脊柱两侧紧张之筋肉数分钟，使其松软。然后术者用一手拇指顶紧患椎偏歪之棘突，另手从伤侧胸前握其健肢腕部（此时嘱病人腰部放松），两手协同用力拉臂推棘，整复后关节错位。最后，双手拇指在棘突上及是两侧施理筋手法数遍即可。（３）腹部垫枕牵伸法病人俯卧，腹部垫枕。助手双手分别插于病人两腋下，术者双手分别握其两踝部，与助手作对抗牵引持续１分钟，而后缓慢松开，反复３到５次，使其后关节张开，被嵌顿的滑膜得以解除。最后，双手在损伤局部施抚摩、按揉手法数分钟即可。亦可在此体位施术“双手托腹抖动法”，使被嵌夹的滑膜解脱。（４）推肩扳髋复位法病人健侧卧位于床缘，卧侧下肢伸直，伤侧髋、膝关节屈曲，术者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大转子后方或髋部，同时用力向相反方向推扳一次，使后关节复位（滑膜嵌顿者，此手法有一定痛苦）。亦可施术“定点推扳复位法”。（六）外伤性肢瘫脊柱是全身的枢纽，胸椎的下部和腰椎的上部则是胸腰生理弧线的转折处，该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时，则可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎体压缩为多）、脱位，使脊髓组织受到损伤，下半截身体瘫痪。由于长期卧床，常可发生褥疮，有时继发感染引起败血症而死亡。外伤性截瘫，除了脊髓完全横断，或损伤部分的脊髓完全形成疤痕组织外，受损的脊髓节段仍可能存在一些活着的神经细胞，但由于这些细胞处于劣势，故不能自然恢复功能。按摩治疗和功能锻炼，可促使活着的神经细胞充分发挥其代偿机能。只有把动员整体和改善局部结合起来，才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。

１．脊髓休克型脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或骨片，仅有功能上的暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全性障碍。一般在１到３周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性后遗症。２．脊髓受压型属继发性损伤，可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。（１）组织水肿脊髓损伤后，局部组织充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更甚，一般可持续１到２周。（２）椎管内出血１．硬膜外血管破裂出血，由于蛛网膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受压；２．髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血，这种出血有很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。

（３）骨折、脱位或异物压迫移位的椎体、碎骨片（特别是椎弓的骨折片）、突出的椎间盘组织、断裂的弓间韧带，或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。（４）脊髓蛛网膜粘连由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连，或成形假性囊肿，压迫脊髓或马尾神经根。３．脊髓本身的破坏其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤，如脊椎突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后渐见恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可疑恢复，仅留有少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。

治疗方面按摩治疗不完全性截瘫（趾端有痛觉存在的病例），可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和关节，达到功能恢复的目的。对于脊柱畸形的矫正，非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。

手法操作（以胸腰段脊髓损伤为例）（１）推滚点揉背部法病人俯卧位。术者立于左侧，用双手掌或两手拇指由上而下推胸、腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线数遍；双手掌指关节部滚两侧骶棘肌３到５分钟。继之，双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，每穴半分钟左右，通过刺激脊神经后支，达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时，病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。

（２）按压叩击脊柱法病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上，做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作，病人常有轻度胀麻感（如脊柱内有金属物固定或已作椎板切除术者，减去按压手法）。继之，用左手多指掌面紧贴脊柱，右手握空拳叩击左手指背（叩击时两手由上而下移动），以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。

（３）滚拿点揉下肢法病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群５到７分钟（单侧）。继之，双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群５到７遍，以促进其血液循环，使萎缩的肌肉增粗、恢复肌力。而后，用拇指或肘尖点揉跳跃（髂嵴高点后下方二寸处）、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪等穴。

（４）拨滚点揉拿动法病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，膝外侧垫枕。术者立其侧旁，用拇指点揉阴廉、五里穴，弹拨股神经干。掌指背侧沿股神经干由上而下施滚法３分钟；多指由上而下拿股四头肌数遍。继而，伸直下肢，用拇指点揉脾关、四强穴（膝上正中四寸半处），健膝（膝上三寸处），可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨足三里、阳陵泉、绝骨、解溪、太冲。而后，缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体，压放气冲穴。最后，用双手拇指按揉百会穴及其两侧的足感运区（头皮针穴位刺激区）２分钟，同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提肩井穴结束。

以上四步手法，作为治疗截瘫的常规手法。临症时，要注意手法辩证。１．痉挛性截瘫，在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟，按、揉手法宜轻缓，不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。２．弛缓性截瘫，在瘫痪肌群的明显萎缩处，加用空拳叩击和手掌拍打动作数分钟，不宜使用肢体远端的牵拉手法。３．屈曲型脊椎压缩性骨折，急性期无明显碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸压脊后伸法”，卧板床并在脊柱损伤的后凸部位垫枕。４．后伸型压缩骨折，常常伴有关节突和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法，卧床时腹部垫枕。５．大、小便失常，应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟，食、中指压震、而后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴；在腰、骶部加用拨、压大肠俞、次缪、下缪即叩击骶部数次，并推、震、点、揉两侧下焦俞穴（长强穴旁开二寸处）２分钟。

除锻炼站立和行走之外，经过治疗，肌力已恢复到二级时，可根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼，以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时，应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。１．仰卧位下肢髋、膝关节屈曲外旋时，锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。２．侧卧位把离开床面从下肢膝部及踝部（内加棉垫）用宽布带悬吊，离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。３．俯卧位锻炼小腿的向后屈曲与髋关节后伸活动。４．站立位锻炼跨步活动，或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。（七）内、妇科腰痛１．发病年龄除小儿外，可发生于任何年龄。２．主诉以腹痛为主（先有腹痛），伴有慢性腰背部酸痛。３．病史有内、妇科疾病历史。内、妇科疾病引起的腰痛，一般诊断不难。如腹腔的消化道、胆道、胰脏病变引起的腰背痛，均以腹痛为主（见内脏的牵扯痛）。盆腔脏器的炎症、疼痛多在腰骶部，多呈钝痛、隐痛或酸困痛，痛点不集中。腰痛的发作与炎症有关，但仍以小腹部疼痛为主，不能确诊。必要时应坐内、妇科检查，以助诊断。（八）强直性脊柱炎一．类风湿性脊柱炎１．发病年龄多发生与十五到三十五岁。２．主诉慢性下腰痛伴有四肢关节肿痛，以下肢为主。３．病史受寒与潮湿。４．体检（１）姿势生理前凸改变，脊柱呈强直状。（２）运动脊柱僵硬，各项活动明显受限。（３）软组织腰背肌紧张、僵硬、缺乏弹性，多呈板状腰。（４）压痛点广泛深疼痛。（５）棘突顺列多正常。（６）特殊试验仰卧屈髋，骨盆旋转、分离、挤压试验阳性；（７）神经学检查多正常。５．X线检查两侧骶髂关节侵润，边缘糜烂，脊椎椎体骨质疏松，或有广泛的椎旁韧带钙化，而使脊柱呈竹节状，椎间隙多不变窄，但较模糊。６．化验发病早期，血沉加快，但类风湿因子试验阴性。

２、腰部僵硬或无力急性腰痛多伴有单侧或双侧腰背肌痉挛，不能前曲。有的病例因腰背肌长期废用而萎缩，导致腰部无力或空虚感，肩不能负重，走路也感困难。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌损伤后，血肿机化、韧带挛缩、骨质增生、后关节炎等均可导致腰部强硬，触之程板样感觉。（九）姿势性腰痛１．发病年龄除小儿外，可发生于任何年龄。２．主诉慢性腰痛。３．病史无外伤史，多因驼背（胸段）或水平骶椎造成脊柱过伸所致。４．体检（１）姿势胸、腰段脊柱生理弯曲明显增加，呈短缩畸形。（２）运动脊柱前屈受限，腰部后伸、侧屈较好。（３）软组织背腰肌紧张。（４）压痛点棘突间隙可有浅压痛。（５）棘突顺列及神经学检查均正常。（６）特殊试验仰卧屈髋试验阳性。５．X线检查腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱后凸明显，或骶椎呈水平位，胸十二腰椎体多有明显楔形改变。

（十）退行性脊柱炎退行性脊柱炎，又称脊柱骨关节炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎间盘退行性改变所诱发的一种脊椎骨慢性病变。负重大、活动多的关节最常累及。临床上以腰椎多见，颈椎次之，胸椎下段亦可发生。１．发病年龄多在四十岁以上，常有慢性积累性损伤史。２．腰部僵硬疼痛，下肢紧张感易疲劳，或伴有非典型的坐骨神经痛。３．X线拍片，显示多个椎体边缘骨质增生、硬化（多为刺状或唇状凸起），关节突尖锐，或有筋肉组织钙化，椎间隙不同程度变窄。亦有助于排除其它疾病。

增生性脊椎炎临床研究表明，真正因骨质增生产生症状的患者是很少见的。有症状者大多是由于椎管内外的炎症、粘连、椎间盘突出或膨出，甚至肿瘤等疾病所致的。在治疗方面，停止或减缓症状，中医对急性期及缓解消除症状有较好的疗效，为治标之法。中药内治通过补肾补阳、益气养血、祛风散寒除湿为治本之法。对于慢性患者或恢复期患者疗效较好。治疗的同时，要指导患者在平时的姿势、体位、床具使用，腰背肌的锻炼对于本病患者是必不可缺的。手术治疗极少采用。

（治疗）１．原则舒筋活血，行气通络。２．施术部位腰骶部两侧及下肢。３．取穴夹脊、肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、关元俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、风市、阳陵泉、解溪等穴。４．主要手法探、滚、压、动。５．刺激量及时间一般用重刺激，每次治疗三十分钟左右，每日１到２次。６．手法操作病人俯卧位术者立于左侧，用手掌推、揉腰骶部两侧数分钟；掌根或肘部揉、拨、按、压背腰部两测骶棘肌数分钟；掌指关节滚腰骶部病变部位数分钟。一手掌压腰脊柱部，同时另手托大腿与扳肩，使腰部尽力扭转或后伸。双手拇指由上而下按压夹脊穴３到５遍，揉肾俞，搓命门，重压大肠俞、环跳、委中、承山，拨昆仑。

侧卧位术者立于后方，双拇指由上至下向对侧前方按压棘、横突之间的骶棘肌数遍；或一手握肩部后扳，同时用另一肘部紧贴棘突旁，自上而下向前方顿挫性按压数遍。而后，施“推肩扳髋动腰法”（双侧）。仰卧位拇指揉压风市、阳陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髋动腰法”，以屈伸回旋腰部。端坐位术者立于后方，施“旋转脊柱推棘法”。即在旋转脊柱的同时，另手拇指以协调动作由上而下逐个推动棘突，以松动脊柱小关节。最后，让病人屈伸脊柱，同时一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法数遍，双手捏拿肩部结束。

１．若有下肢放射或牵涉痛，可在腿部加用“正坐攀足过屈法”，以达到牵拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。２．若与风寒湿关系密切，可在腰骶部加搓法，施术数分钟。３．类风湿性脊柱炎，前期可参考此法施术，后期采取其它疗法为妥。４．配合醋离子导入或其它疗法。５．卧硬板床，注意腰部保暖。应注意适宜的功能锻炼，如前屈、后伸及左右旋转腰部等。（十一）退行性腰椎滑脱主要表现腰痛或腰伴腿痛疼痛的程度差别很大，从轻微的钝痛到刀割样剧痛不等；有的比较局限，病人能清楚而准确地指出疼痛部位，有的疼痛部位较深且区域模糊；有的仅限于腰部，有的可向下肢扩散。多数昼夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜间休息减轻，有的病例白天轻微活动后腰痛减轻，夜间常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床时更感困难。

1．原则拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力，增加纵韧带的张力，使突出物还纳或改变突出物与神经根的关系，解除突出物对椎间韧带、神经根的压迫和刺激，恢复椎间力的平衡。２．施术部位腰臀部及伤侧下肢，以腰部为主。３．取穴腰部压痛点，大肠俞、肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉、人中、扭伤、风府及耳部的腰点、臀点、坐骨点、神门穴等。４．施术手法按、揉、推、抖、动、牵。５．刺激量及时间应根据病人耐受程度和伤情，适宜选择、中、重度刺激量；每次治疗时间，约二十五分钟为宜。６．手法操作（分为常规手法与复位矫形手法两个部分）思考题1．颈椎病是如何诊断分型的？2．颈椎病的推拿治疗是什么？3．骨质增生就是颈椎病吗？如何区别？4．落枕的推拿治疗是什么？MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用144需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用150术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用152ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好154六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消z