高职高端技能型人才培养与“教学企业”建设思考

高职高端技能型人才培养与“教学企业”建设思考

◆高职高端技能型人才培养的定位

◆高端技能型人才培养途径

◆我国高职实践教学改革的关键点

◆“教学企业”与校内生产性实训基地建设

一、高职高端技能型人才培养的定位（一）背景1.2010年7月29日中共中央国务院印发《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》---强调“大力发展职业教育”。“到2020年，形成适应发展方式转变和经济结构调整要求、体现终身教育理念、中等和高等职业教育协调发展的现代职业教育体系”。---建设现代职业教育体系成为今后一个时期职业教育工作的中心任务。---指出职业教育要以服务为宗旨，以就业为导向，推进教育教学改革；实行工学结合、校企合作、顶岗实习的人才培养模式；加强“双师型”教师队伍和实训基地建设；积极推进“双证书”制度。一、高职高端技能型人才培养的定位（一）背景2.鲁昕副部长在高职院校长战略研讨班的

讲话明晰高职教育定位：

-----高等职业教育具有高等教育和职业教育双重属性，其主要任务是培养生产、服务、管理第一线的高端技能型专门人才。一、高职高端技能型人才培养的定位（一）背景增强人才培养的针对性、系统性和多样化

---各级教育科学定位、科学分工、科学布。中等职业学校应发挥基础作用，重点培养技能型人才；高等职业学校要发挥引领作用，重点培养高端技能型人才；探索本科层次职业教育人才培养途径，重点培养复合型、应用型人才；探索高端技能型专业学位研究生的培养制度，系统提升职业教育服务经济社会发展的能力和支撑国家产业竞争力的能力。（高等职业院校≠高等职业教育）

一、高职高端技能型人才培养的定位（一）背景3.教育部、财政部决定2011-2012年实施“支持高等职业学校提升专业服务能力”项目

▲基本思路

围绕现代农业、制造业发展重点方向、战略性新兴产业、生产和生活性服务业等重点领域和地方经济社会发展需要，为国家现代产业体系建设输送大批高端技能型专门人才。

一、高职高端技能型人才培养的定位体会一

高等职业教育应主动适应国家新的经济发展方式一是经济结构正在调整中国经济发展方式正在转变，由“粗放式”向“集约式”转变.

一些高耗能低效率的人力密集型企业正被低耗高效技术密集型企业所替代,靠低价劳动力创造低价产品的时代即将过去，靠提高劳动力工作技能和效率来赢得市场竞争优势的时代已经来临；二是传统产业正在升级

由“高碳”经济正向“低碳”经济转变，由“中国制造”向“中国创造”升级，由“低端、低附加值”产品向“高端、高附加”产品升级；三是新兴产业不断涌现

以新技术、新理念、新产品、新服务为特点的新型产业群在迅速成长。四是适者生存和发展是高职教育基本规律

这些历史性转变，都离不开高等职业教育的参与和配合，对高等职业教育院校来说，如何适应这一系列历史性转变，也是决定其生存和发展的一大挑战性的课题。体会二

认真研究高端技能型专门人才的特点和成长规律；体会三积极探索和创新高端技能型人才培养模式；（从培养理念、培养方案和培养方式与教学模式入手）

一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵关于专业人才培养目标的观点和提法▲技术应用型人才▲高素质技术应用型人才▲高素质高技能应用型人才▲高素质技能型专门人才▲高技能人才▲高端技能型专门人才

一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵是技能型人才培养的层次高端

高端技能型专门人才一般技能型人才就业、岗前教育与培训高等职业教育中等职业教育初等职业教育其包括二个部分，一是指职业初中阶段进行的职业教育；二是指短期的职业培训。指在高中阶段进行的职业和技术教育，目前主要是指技校、中专和职业高中三大类学校指高等教育的组成部分；又是职业教育的组成部分；是职业教育的高等阶段。一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵我国人才的分类仍然是两大系列

技能型（工人系列）初级工、中级工、

高级工、技师、高级技师技术型（管理系列）技术员、助理工程师、工程师、高级工程师高端一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵应探讨的几个问题：问题一：高等职业教育包括技术应用型人才培养吗？▲从“讲话”中看应该包括；----“到2020年要形成体现终身教育理念、中等和高等职业教育协调发展的现代职业教育体系”。▲从人才分类中看有冲突；▲个人认为，从人才分类角度看----高职院校人才培养应包括高端技能型专门人才和高素质技术应用型人才。（高职的现状、市场的需求、人才的分类）一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵问题二：目前的国内本科院校也有高等教育和职业教育双重属性吗？高职教育现状如何？▲国内的高职和本科基本上是两个体系两种类型，本科院校绝大多数算不上什么（高）职业教育。目前，高端技能型人才培养的任务主要还得由高职院校来承担。▲本科院校办的高职，由于受学科型教育的影响，办学水平有待提高。以就业为导向的课程体系的典型代表是工作体系，与传统的学科体系形成鲜明对比

一、高职高端技能型人才培养的定位工作结构职业教育课程结构学科结构学术教育课程结构学术教育职业教育工作体系学科体系一、高职高端技能型人才培养的定位（二）高端技能型专门人才的内涵问题三：高职教育可以培养本科层次的复合型、应用人才吗？能够培养高端技能型专业学位研究生吗？▲教育部教高［2006］16号文件，应该是肯定的。▲从“讲话”中看，“探索本科层次职业教育人才培养途径”、“探索高端技能型专业学位研究生的培养制度”---带有方向性。▲有观点认为有些本科院校和高职应该转为或升为职业型本科。▲“讲话”还提到：“坚持系统培养”，“科学布局中等职业教育、高等职业教育、应用型本科和高端技能型专业学位研究生等人才培养的规格、梯次和结构”。又带有分工的提法。▲个人认为，部分高职院校应该提前做好本科研究生人才培养试点的准备。。

一、高职高端技能型人才培养的定位（三）高端技能型专门人才的特征实操性（掌握高端操作技能的“高级蓝领”或“灰领人才”或“银领人才”）-------高端人才培养从基础做起技术性（高技术、高技能、强工艺）-------实验实训条件的系统建设的先进性、实用性和示范性引领性（适应经济发展方式转变的创新者、技术骨干;脑力劳动的比重逐渐增大）“高职教育是培养高端技能型人才的教育，而不是培养廉价劳动力的教育。”成长性（队伍建设、系统培养）层次性（方案培养目标明确、区别中职；物流师、高级物流师）物流师、企业物流经理：▲注重综合职业能力----综合实训课程建设；▲打造职业（岗位）核心能力----1.公司团队管理与物流业务保障能力；2.公司物流系统的设计、调整和制订物流解决方案能力；3.公司外、上下级、部门间的合作与协调能力。显然：◆高端技能型人才培养的重点是实践教学◆实践教学关键是校内生产性实训◆校内生产性实训的效果源于“教学企业”建设“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（一）什么是“教学企业”？“教学企业”的内涵

“教学企业”是借鉴新加坡南洋理工学院“教学工厂”模式，学校与企业合作将企业环境与项目引入学校，融合企业环境与教学环境，使实践教学不过于依赖校外企业，在校内既可以实现充分的“工学结合”，最终达到培养学生实践能力、提高学生综合素质目标的高职教育模式。教学企业有广义和狭义之分——

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

狭义的教学企业

是具有真实职场氛围的，以实践性和操作性的现场教学为主要特征的，以企业真实业务为背景，以综合实训项目（企业典型工作任务）为主要教学内容的校内（仿真型）生产性实训基地。通常所讲的教学企业是指狭义的教学企业。广义的教学企业

是学校办学以企业需求为导向，在学校内部企业环境融合教学环境，突出“校企合作、工学结合”的高职教育理念。他的载体可以是一所学校，也可以是院系，还可以是一个专业（群）。但他不是在课堂之外再办一个实习企业,而是（以学校为本位）在校内创建仿真企业。（环境、人员、制度、文化）二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

“教学企业”的特点

1.教学内容项目化2.教学过程工作化3.教学环境职场化5.过程管理流程化4.组织管理企业化6.教学团队合作化二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

“教学企业”的作用1.教学企业”可以使学生在校内既可以实现充分“工学结合“

3.“教学企业”可以促进校企合作

2.“教学企业”成为高端技能型人才的主“加工区”

4.“教学企业”可以提升社会服务能力二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？

1.高端技能型人才培养主要应解决实践教学的问题

知识素质技能经验主要在课堂教学中完成

主要在实践教学中完成

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？2.实践教学的主要形式是“工学结合”

工学结合的主要途径

工学交替半工半读

顶岗实习多数院校校内生产性基地建设不到位，“工学结合”主要寄希望于通过校外顶岗实习来完成二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？3.顶岗实习单一形式效果有限，很多又流于形式

现实---顶岗实习（实践教学）没有达到理想效果

顶岗实习的局限性1企业安排学生数量的有限性4部分岗位企业的排斥性2企业安排学生实习的不稳定性3企业实习岗位的单一性5城内外场所转变的不便利性二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？4.实践教学的主要目标应是综合职业能力的培养

综合实训综合实训课程综合职业能力顶岗实习

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？5.校内综合实训应为高职实践教学的主体

综合职业能力培养主要是通过实践教学体系实施来实现。实践教学体系可体现在实验、实训和实习三个环节中，这三个部分在教学中只有环环相扣，有机结合才能取得最大的教学效益，更好地实现高职专业教育的目标。

综合实训是针对本职业技术领域的典型工作任务，体现“完整工作过程”的设计思想，通过综合实训课程形式，完成由简单到复杂地完成典型工作任务的完整工作项目训练，得到充分综合职业能力培养，为学生岗位迁移与职业生涯的可持续发展奠定基础。

建设好校内生产性实训基地，做好综合实训，是现实条件下进行内涵建设的一项重要工作，是健全实践教学体系的主要环节。在校安排递进或并列综合实训课程一般不少于17周。

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（二）为什么要创建“教学企业”？6.中国高职教育的现实要求我们应该创建一种在校内就能基本完成“工学结合”、“顶岗实习”、“综合实训”的有效模式

通过“教学企业”建设解决这些问题

二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式

（三）“教学企业”建设内容（校企合作）职场化环境课程标准综合实训课程教师指导手册学生学习手册综合实训项目-----教学任务书专兼结合的教学团队先进性设施设备条件实用性示范性运行保障机制-----运行制度保障、校企合作保障二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式（四）“教学企业”运行与成效具有多个实训项目支撑的28门综合实训课程均在“教学企业”实验运行6轮以上，不断完善，效果突出。每年承担120000人时实践教学任务（包括单元实训）;2008年建成以后,已有省内外280多所高职高专院校、30余所应用型本科院校来我院“教学企业”参观。完成企业员工培训370人次;为多所兄弟院校培训学生720人次。成功承办5次省级竞赛项目；成功承办4轮以上省级以上师资培训项目。二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式（五）“教学企业”的完善与发展1.校内生产型企业和教学企业

校内生产型企业是教学企业的一种形式，但不可替代。

教学企业为实训教学而创建，可使本专业所有学生在就业前得到所面向职业技术领域综合职业能力的充分的训练，具有“课程化”、“项目化”、“流程化”及“仿真性”、“流动性”的特征。校内生产型企业一般以经营为主，教学为辅；教学（设计）环境较弱；缺少标准化的综合实训课程，多以“岗位”实习为主；组织大批学生实训困难较大。

但校内生产型企业的优势是他的实战意义，参与者能够经历经营风险的考验。教师和一些优秀学生可以在企业接受实际锻炼，教师与学生直接参与企业项目研发，并还可以企业真实业务为基础开发教学项目。所以，作为教学企业的高级形式应该是二者的结合。二、“教学企业”是培养高端技能型人才的有效模式2.教学企业的局限性

教学企业模式的实践与研究虽取得了许多成绩,但是由于其只是仿真,并不能真实地再现相关业务流程的复杂性和风险性。解决这一问题需由教师补充一些相关案例，或将教学企业与校外顶岗实习相结合，在学生参加毕业顶岗实习的过程中,由企业兼职教师和具有从业经验的指导老师进行跟踪指导可以有效地实现对教学企业不足的弥补。

谢谢大家！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用102预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用103需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好113六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（M