放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写标准第一篇：放射科诊断报告书写标准放射科诊断报告书写标准1、一般工程完整，登记时必需准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各工程。2、平片、CT报告正文上方必需标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增加扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度〔信号〕、内部构造、边缘，增加扫描者说明增加程度及特点。正常局部按挨次提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必需语句通顺，标点正确，不行消灭俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写〔如‘支扩’〕。诊断不明确的按可XX’〔XX影象学表现’〕、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要特别征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改全部错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。6、并考虑上次影像学诊断是否适宜，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成全都，应由上级医生打算。如无充分证据，不行随便更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。其次篇：放射科(普放)诊断报告书写标准放射科诊断报告书写标准一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能转变。医学影像学诊断报告是供给临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到格外重要的作用：诊断报告的内容必需客观地反映其变化，符合质量保证与质量掌握要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。2)、检查名称、检查方法或技术。3)、医学影像学表现。4)、医学影像学诊断。5)、书写报告医师签名。二、标准化医学影像学诊断报告书的内容标准化医学影像学诊断报告书的五个工程所包括的内容各不一样，但却有肯定联系。每一项目应书写的内容如下。1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可依据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号〔CR、DR、〕。2．检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特别检查要注明检查方法或技术。3．医学影像学表现1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即说明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所消灭的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与四周组织的关系等加以描述，并对该疾病应当或可能消灭而未消灭的征象说明“未见”。2)、临床所疑疾病以外的阳性觉察：①意外或偶然觉察“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然觉察骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间转变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要亲热结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必需依据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种状况：1)、正常或未见特别。2)、病变确定，性质确定。3)、病变确定，性质不愿定。这种结论义可分两种状况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4)、可疑病变，所见表现不能确定为病变，可能为正常变异或各种缘由造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增加CT扫描或加做MRI其他序列检查等。5．医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必需由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)可依据实际状况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。诊断报告描写要照实反映影像学转变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清楚。假设重要字句修改后，报告则应重抄。假设近期检查同一部位．则应与老片比照。诊断报告留底存档。第三篇：放射科诊断报告书写制度放射科诊断报告书写制度1、放射诊断报告要求电脑打印，书写标准，其模板格式与质控小组要求全都。2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译名时可用外文，不用简单语及其他非正常词汇。3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必需认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见精准，版面干净，签名标准。4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进展争论、读片，并进展临床随访。5、放射诊断报告需注明报告时间，时间准确的月、日、小时、分306、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经审核后补发正规报告。第四篇：放射科报告书写标准影像诊断报告书写标准影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必需认真书写。一份标准化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.表达局部：应在全面观看的根底上，分清主次，按挨次描述特别影像所见。说明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所消灭的病变部位、形态和大小进展描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应当或可能消灭而未消灭者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反响、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。意外或偶然觉察临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤觉察骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里表达。成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：在具体描述的根底上以影像表现为依据，结合有关临床资料进展综合分析，规律推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者确定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师〔士〕和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于识别和保存。诊断报告书写质量掌握1、诊断报告书写按报告单上的工程逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的精准起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增加状况应描写。3、“检查结果”要说明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观看，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，具体精准描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性转变，描述与结论应保持原则性全都。追踪复查，病例要作具体前后比照，有影像及临床特征的病例，必需依据标准的要求书写影像报告结论。4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位根本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①确定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按挨次排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。5、报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份〔复写〕，一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必需具备执业医师资格。6、诊断报揭露出时间一般诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间〔时、分〕和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特别24CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。放射