医疗保险管理制度1

医疗保险管理制度医保药品管理制度医保药品购进销售及储存管理规定医保药品目录及价格管理规定医保药品分类分区管理规定财务管理制度1）医疗费用查询及票据管理规定2）医保基金收支核算及分析规定3）医保基金结算银行账户管理规定3.医保人员管理制度1）医保管理架构及人员管理规定2）医保人员工作职责及工作内容3）医保人员业务培训及管理规定4）医保人员选用退出及奖惩规定4.统计信息管理制度1）统计信息质量管理规定2）统计信息设备管理规定3）统计信息数据管理规定4）统计信息报送管理规定5.医保费用结算制度1）医保政策宣传及服务管理规定2）医保结算系统及设备管理规定3）医保投诉监督及退费管理规定4）医保结算数据及凭证管理规定医保药品管理制度目的：为加强门店医保药品管理，确保合法经营，保证药品质量安全，保证药品的进销存，特制定本制度。2、适应范围：适用于本企业医保定点门店3、职责：门店各岗位人员4、内容:4.1门店按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药要求。4.2药品的采购：门店所经营药品品种采购由国家、省(自治区)、市、县(区)食品药品监督管理局批准的药品批发企业进行业务往来;按照《药品管理法》《药品流通管理条例》《药品经营质量管理规范》等相关规定对供货企业择优采购，由批发企业配送至公司总部。4.2.1按照企业GSP《质量管理体系文件》要求对供货企业做好首营审批和首营药品品种的审批，并做好记录保存。4.3药品的收货：对医保药品品种的收货应当核对随货同行单(票）与采购订单的一致性，随货同行单（票）核对药品实物;随货同行单（票）中记载的药品的通用名称、剂型、规格、批号、数量、生产厂商等内容，与药品实物不符的，应当拒收。4.4药品的验收：对医保药品品种的验收应当:药品质量验收包括检查药品内外包装、标签、说明书、标识及所附合格证的检查;对有法定药品检验机构封签的应检查封签的完好程度。破损、污染、渗液、封条损坏等包装异常以及零货、拼箱的，应当开箱检查至最小包装;销售退回药品必须核实确为本企业销售的药品方可验收入库。4.4.1验收合格的药品应当及时入库或者上架陈列。4.4.2验收合格的药品品种应当及时完成电脑入库操作，做好准确无误。4.4.3.收合格的有实施电子监管码的药品时要及时扫码上传。4.5药品的储存：门店保管员（陈列员)应当按照验收合格药品的质量特性和储存要求把药品陈列入相应的库房和厨柜；常温区10-30℃，阴凉区<20℃，冷藏2-8℃，湿度：35-75%。4.5.1药品按照要求采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施。4.5.2药品与非药品、外用药与其他药品分开存放,中药材和中药饮片分库存放。4.5.3.门店应当设置用于药品的验收区（黄色)、合格药品区（绿色)、不合格药品区（红色)﹔存放药品区应当设置有:处方药品区、非处方药品、保健食品区、非药品区等标示。4.6药品的养护：门店养护员应当按照《质量管理体系文件》（药品养护管理制度）规定对门店所有药品品种检查并改善储存条件、防护措施、卫生环境。4.6.1养护员应当定期不定期的检查药品质量,发现质量问题及时汇报给门店店长和质量负责人，并做好养护记录。4.7药品的销售：执业药师或药师审核处方并签字，严格执行急、慢性病配药限量管理规定。4.7.1参保人员购药消费单应有：参保人员姓名、性别、年龄和药品名称、单位、数量、单价、金额等内容，以及本企业的名称、地址、联系电话、收费员、流水序号等内容。4.8医保药品目录及价格管理规定4.8.1认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时与社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。严格按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关备药率的要求，根据实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足顾客购药需要。4.8.2及时向医保局提供药店备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。4.8.3凡是公司经营的医保目录药品，不得高于医院医保结算价格15%，其价格必须向参保人员公示。4.8.4医保目录商品其价签明确医保目录标识，以便参保人员自行选择。4.8.5陈列的药品采用明码标价公布其价格，一价一签并盖有核价章；物价牌正确、完整书写，内容应有：药品通用名称、生产厂家、规格、功效、计量单位、零售价及核价章。4.8.6在提供外配处方服务时，应当在外配处方上注明合计价格，便于参保人员核对。4.8.7在为参保人员提供配购药服务时，操作人员必须严格执行国家和广东省药品价格规定以及医疗保险药品支付政策，准确核价。4.8.8员工应向参保人员宣传国家的物价方针政策，解答参保人员提出的价格问题。4.8.9公司接到医保药品调价通知后，由商品管理部专职人员统一在电脑系统中进行调整及核对，确认无误后通知各医保门店，调价由系统自动完成。4.8.10门店接到公司调价通知后，店经理应在新价格执行日之前做好物价调整准备工作：安排员工及时填写新的物价牌，安排有关人员对调价品种认真复核并在物价牌上盖核价章，在调价执行日更换店堂及“医保药品展示柜”中老的物价牌，不得早调、漏调、迟调，以确保准确、按时执行新价格。4.8.11如发现有疑问时，应及时与商品管理部联系，确认无误才能对外销售。4.9医保药品分类分区管理规定4.9.1严格按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》进行分类分区，非医疗保险商品与目录内商品不得混放。4.9.2医疗保险服务专区与非医疗保险专区必须物理隔离，并有明显的标识，应在地面用蓝色标示线将非医疗保险服务专区圈起。财务管理制度1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。2、适应范围:适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员4、内容:4.1医疗费用查询及票据管理规定4.1.1收款员领取收费票据时要注明领用时间、起点号码、数量、名称等内容。4.1.2根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换；退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。4.1.3认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的收支情况进行不定期或定期检查。4.1.4对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要审查、核对，确保收款的正确性。4.1.5财务管理员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。4.1.6做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和盈亏账务处理，向总经理提出整改等建设性意见。4.1.7门店做好财务原始凭证的分类装订和保管一，每月初对上月的销售票据和采购票据、退货票据、日常支出票据等分类收集并保存。4.1.8门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。4.2医保基金收支核算及分析规定4.2.1严格按《广东省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，门店医保系统对接医保系统，实时上传每单的销售数据，每月跟收单行核对数据，要求内容项目齐全、数据正确、保存完整。4.2.2财务管理员应当准确、及时、全面的做好医保基金收支核算工作，严格按要求对医保基金收支进行核算。4.2.3财务会计负责门店发票、卡、证、表册的管理与监督。4.2.4配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。4.2.5财务管理人员应当对医保基金核算工作的合理性以及安全性得到保证并进行分析。财务管理人员切实做好核算与内部控制的相关工作，对各项指标做到实时监控，并及时发现其中存在的问题，高效规避运作风险，定期梳理核算流程以及内容，当出现异常情况，及时加强核查力度，把控好基金收支核算相关工作。4.3医保基金结算银行帐户管理规定4.3.1参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。4.3.2参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。4.3.3门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。4.3.4门店质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。4.3.5医保中心结算支付经对公账户转帐，所有票据保存1年备查。4.3.6若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与医保计算机系统管理中心和网络营运维护公司联系，及时处理相关问题。医保人员管理制度1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保人员管理制度。2、适用范围：适用于企业医保零售门店3、职责：药店医保岗位相关人员4、内容:4.1医保管理架构及人员管理医保管理架构图4.1.1建立公司医保领导小组，有专（兼）职医保管理人员，组长由质量负责人担任，不定期召开会议，分配医保工作。组员由门店药师（执业药师）、收银员、营业员、财务核算员等人员组成。医保管理架构图医保领导小组组长医保领导小组组长药师/执业药师财务核算员营业员收银员药师/执业药师财务核算员营业员收银员4.1.2人员要求：4.1.2.1至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。4.1.2.2至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。4.2医保人员工作职责及工作内容4.2.1负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。4.2.2制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。4.2.3对本企业药店的所有医保事务负责，负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。4.2.4认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与区社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议,严格按协议规定履行相应权利和服务。4.2.5指导门店优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。4.2.6参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。4.3医保人员业务培训及管理规定4.3.1医保人员业务培训，公司的医保管理人员上岗前必须进行岗前培训，每年必须医保人员进行在职培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本的医保流程知识、基本的医疗专业知识等。医保人员在职培训的主要内容是从实际出发，更新医保专业知识，学习新的医保业务知识和相关政策。培训方法:1）医保局老师讲课，系统地讲授医保相关政策知识、业务知识，提高医保工作人员的理论水平和专业素质。2）医保管理人员及时通知下发医保局的政策文件，并组织学习文件内容更新知识。4.3.2医保人员业务培训管理：培训要按计划、分批分阶段，按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。4.4医保人员选用退出及奖惩规定4.4.1医保人员上岗前参加公司或医保局举行的培训，经考核合格方能上岗，如每年在职培训考核不合格的医保人员，将不行再任职医保人员。4.4.2公司对医保人员有以下表现的将进行奖励：1）对管理制度等，建议改进经采纳施行卓有成效者；2）连续工作五年考核优良，未曾旷工或受记过以上处分者；3）对于业务有特殊贡献足为表扬者；4）有其他特殊功绩者。4.4.3公司的医保人员不得违反以下规定，如有违反直接调离岗位，并按公司人事管理制度进行处罚：1）刷医保卡个人账户资金支付非医疗保险用品费用；2）违反刷医保卡售药限额规定；3）虚开发票,伪造售药清单；4）套取医保卡内个人医疗账户资金；5）将医疗保险专用POS机转借给非医保定点医、药机构使用；6）其它法律法规不允许的行为。统计信息管理制度1、目的:为确保医保数据信息的准确和计算机网络的正常运行，规范医保操作,制定本制度。2、适应范围：适用于企业医疗保险定点零售门店管理3、职责：医保管理员、门店店长、财务员、营业员4、内容:4.1统计信息质量管理规定4.1.1门店医保管理人员应当及时与社保中心沟通做好医保信息系统建设。4.1.2当医保刷卡出现错误时，信息管理员应当及时雨向医保中心汇报。4.1.3确保录入医保系统的药品目录准确无误。4.1.4负责新增药品目录的及时调整，必要时向医保中心上报数据。4.1.5规范电脑操作,维护各类信息数据,保证医保有关数据上传下载准确及时。4.1.6门店店长负责本门店的计算机信息安全。4.2统计信息设备管理规定4.2.1医保系统统一由公司信息技术部负责落实安装工作，并由各医保定点零售药店负责人负责管理。4.2.2计算机和医保接入设备周围应保持干燥，并指定专人负责管理，注意计算机用电安全和防火、防潮及卫生清洁工作，确保系统运行环境安全。4.3统计信息数据管理规定4.3.1门店所有人员要进行医保业务相关培训和计算机系统的操作。各医保定点零售药店操作人员应当通过输入用户名及密码等身份确认方式登录后，方可在权限范围内录入、查询数据，未经批准不得修改数据信息，不得擅自将各自用户名和密码告知他人使用，人为造成设备或数据损坏。4.3.2计算机信息系统各类数据的录入、修改、保存等操作应当符合授权范围、操作规程和管理制度的要求，保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。4.3.3不得私自对计算机硬件进行改动、安装或删除等操作。不准擅自增删统一配置的计算机软硬件设备。4.3.4严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上，未经企业总经理批准,不得向他人提供查询和拷贝。4.4统计信息报送管理规定4.4.1严格按《广东省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，门店医保系统对接医保系统，实时上传每单的销售数据，每月跟收单行核对数据，要求内容项目齐全、数据正确、保存完整。4.4.2在销售医保药品，顾客需要使用医保卡时，收银员应在系统销售出单前必须将数据提交到医保系统，医保结算后，方能在公司计算机系统出单销售。4.4.3财务核算人员应当每月进行数据统计，统计信息可以采用数据形式，通过计算机网络系统方式进行报送.4.4.4如果市、区医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。4.4.5如遇信息安全突发事件应当立即报告医疗保险计算机管理信息中心。医保费用结算制度1、目的：为规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，制定本制度。2、适应范围：适用于公司总部及医疗保险定点零售药店管理3、职责：总经理、医保管理人员、门店店长、财务管理员4、内容:4.1医保政策宣传及服务管理规定4.1.1公司各门店零售定点设置“医疗保险宣传栏”，加强医疗保险的宣传、解释。定期更新医保政策规定文件，公示于“医疗保险宣传栏”中，特别是对欺诈骗取医保基金主要形式进行宣传和解读，积极营造医保基金安全共同守护、欺诈骗保切不可为的良好局面。4.1.2公布、举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。4.2医保结算系统及设备管理规定4.2.1公司信息管理系统与医保费用结算系统软件对接，严格按《广东省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，门店系统对接省医保系统，实时上传每单的销售数据，每月跟收单行核对数据，要求内容项目齐全、数据正确、保存完整。结果该系统的成功应用，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，实现了医保费用结算的计算机操作和实时结算。结论该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，操作简便，可靠稳定，已成为了医院信息化管理的一个重要组成部分。4.3医保投诉监督及退费管理规定4.3.1医保投诉监督管理4.3.1.1公司医保管理人员应当加强对门店的医保结算服务行为进行监督，规范医保结算业务，定期检查门店是否有违法使用医保资金的行为。4.3.1.2接受医疗保障等行政部门及广大群众的监督，配合政府部门的监督检查工作。4.3.1.3正确及时处理参保人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。4.3.2医保退费管理4.3.2.1及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为。4.3.2.2一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）执行;4.3.2.3凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。4.3.2.4如需有退费的实