妇女病调查问卷

妇女病调查问卷1、您的年龄【单选题】○20-30岁○31-40岁○41-50岁○51-60岁○61-70岁○71-80岁○81-90岁2、文化程度【单选题】○小学○初中○高中○大学○研究生3、职业【单选题】○教师○专业技术人员○机关办事人员○公司职员○学生○餐饮服务也○个体○无业○其他4、民族【单选题】○汉族○回族○蒙古族○满族○其他5、婚姻状况：【单选题】○已婚○未婚○离异○丧偶○其他6、体重指数（体重kg除以身高的平方（cm2））【单选题】○低于18.5低体重○18.5-22.9正常○23.0-24.9超重○25.0-29.9轻度肥胖○大于等于30中度以上肥胖7、初婚年龄【单选题】○小于20岁○20-25岁○26-34岁○35-40岁○41-50岁○50岁以上○未结婚8、初产年龄【单选题】○小于20岁○21-25岁○26-34岁○35-40岁○41-50岁○大于50岁○未产9、是否有剖宫产史【单选题】○是○否10、流产次数（次）【单选题】○0○1○2○3次或以上11、累计哺乳时间【单选题】○未哺乳○小于1年○1-3年○大于3年12、食用肉类【单选题】○从不○40-70g/天○70-100g/天○大于100g/天13、食用豆制品【单选题】○基本不吃○50-150g/天○150-250g/天○大于250g/天14、食用蔬菜：【单选题】○基本不吃○小于300g/天○300-500g/天○大于500g/天15、食用水果【单选题】○基本不吃○小于200g/天○200-350g/天○大于350g/天16、患有子宫肌瘤【单选题】○是○否17、如患有子宫肌瘤，请填写大小【单选题】○0-1cm○1-5cm○大于5cm18、家族中是否有患恶性肿瘤史【单选题】○是○否19、一级亲属患子宫肌瘤史【单选题】○母亲○姐妹○子女○无○不知道20、二级亲属患子宫肌瘤史【单选题】○姑○姨○祖母○外祖母○无○不知道21、患乳腺增生【单选题】○是○否22、是否患有慢性妇科炎症【单选题】○盆腔炎○宫颈炎○阴道炎○无23、月经初潮【单选题】○小于10岁○11-13岁○14-18○大于18岁24、月经周期【单选题】○小于21天○21-35天○35-42天○42-60天○大于60天25、月经量【单选题】○少○中○多26、痛经【单选题】○是○否27、接触化妆品（护肤品除外）：【单选题】○不接触○偶尔接触○经常接触○每天接触28、食用蜂蜜【单选题】○不食用○偶尔食用○经常食用○每天食用29、是否使用过孕激素【单选题】○是○否30、如使用过孕激素，使用的种类【单选题】○黄体酮胶囊○地屈孕酮○甲羟孕酮○其他31、孕激素使用累计时间：【单选题】○小于10天○10-21天○21天-3月○3月-半年○半年以上32、服用口服避孕药【单选题】○是○否33、如果服用，累计服用时间【单选题】○1-3个月○3-6月○1-2年○3年以上34、食用咖啡【单选题】○不食用○偶尔食用○经常食用○每天食用35、饮酒【单选题】○不饮酒○偶尔饮酒○经常饮酒○每天饮酒36、吸烟【单选题】○不吸烟○偶尔吸○经常吸○每天吸37、你是否患有高血压病【单选题】○是○否38、是否患有糖尿病【单选题】○是○否39、是否患有心脏病【单选题】○是○否40、我所承担的项目或者任务的数量：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○541、我的工作时间总长：（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○542、需在特定时间完成的工作量：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○543、我所感受到的时间压力：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○544、我承担的责任：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○545、我的职位所包含的职责范围：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○546、组织内不是通过绩效而是通过搞关系来影响决策：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○547、无法清楚的了解自己的工作标准：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○548、办事需要繁琐的程序：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○549、工作缺乏安全感：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。【单选题】○1○2○3○4○550、我的职业生涯似乎处于停滞状态：请在1-5（1表示少或同意