XXXX济南医院评审护理培训徐丽

等级医院评审护理管理组评审方法及路径

（一）徐丽2012年3月2日

主要内容等级医院评审概况护理管理部分（一）评审条款标准要求评审方法及路径

2一、等级医院评审概况3医遇院贴评毛审境原泛则政火府闪主积导马、锹分逃级委负勿责呜、抢社依会羽参助与摄、凳公索平霜公膊正医封院厨评梯审璃方德针以例评臣促愤建轿、窜以斥评玩促对改混、掀评垒建希并颜举拜、陕重溜在第内只涵4医芒院军评幻玉审册内创涵体忆现悟以尿病浅人备为浪中鸟心饶；关括注怨质俗量渔、思安徐全哨、渴服乱务扔、扩管渴理稼、具绩粪效宏；持悔续截改止进贷理绣念钢深号入针人邮心肺（相等估级劳评编审炮、错J虹C院I执评耗审晨）钩；系揉统达化哪、牲数桂据册化危管旅理护；全姨面没质检量仰控畏制挤；医说院辽管绩理啄工漏具渔的燥应敢用糠；四搭大禽管姓理梅体勺系匆：腐大卫培砍训临、奇大校运朗行至、步大秩质宪控悬、法大贱应甲急本盗周蕉期拢等宾级问医洁院找评扣审霉特锹别凶强冲调整留体余评趴价杨过怜程甲管撞理防环朋节午质膜量效持紫续仆改踩进追家踪起检蜜查沟法；盲临狼床债路拴径岭；单抓病恭种吓质塘量炊管做理5医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周刃期银性麻评拉审税包脊括6名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三泰级偶综峡合腿医返院第壳1～6章箩各网章龙节他的窑条朗款圾分莫布7医爱院凶评密审射标证准搜评相估企结战果僵表邀达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无8标麻准踏条洞款重的蜘通宫过益要遮求溪—橡—第蛙一卷章臂至削第展六艳章毅获极得恳通死过涉的狱要燃求项目类别第一章至第六章标准条款其中，核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%9二棵、轧护配理办管机理冲部鞠分运（痰一外）着评树审跳条亲款祥标筝准误要诞求1吓0护对理帝部陶分洽评最审由条君款第烂三细章爱患减者浪安京全先（膏4汗款窄）七酷、防舌范塘与盗减设少佛患价者拿跌衬倒掩、上坠知床锹等槐意精外桂事续件摇发煎生3若.偷7紧.述1删.竭1谜；所3看.晒7怨.费2左.也1坑（箱2微款丑）八秤、防尿范协与乞减榆少免患肉者模压消疮裁发慨生3贱.竹8炼.代1半.偏1拌；仰3懒.忆8巷.咬2珍.涝1授（图2封款尿）；第往五赞章沈护杂理圈管仔理顶与庙质回量积持视续趋改凭进苹（败5嚷3续款鞭）一质、套确逝立护茫理肠管退理撤组流织佛体脚系垄：秧5舟.辩1堪.尾1母.石1～姓5含.董1涨.成4悬.周5崇（沙1郊0猴款言）纳；二针、护厚理徒人雾力疏资辨源薯管夕理哄：究5芹.润2剧.赵1磨.赠1～慕5歉.分2支.技5汁.毒2侦（红1踏2课款荡）宁；三待、临北床集护睁理滴质扰量君管积理猎与麦改框进臭：殖5皆.赶3裕.盐1挂.娃1～姿5破.沈3犹.赤1认2怎.害1（苹1命2乱款屯）栋；四脖、护摘理晕安祖全寒管休理傅：予5厌.军4扰.冈1吴.隐1～吧5述.男4容.副6云.嘱1（疯6萄款逼）顶；五蚀、傲特重殊本护框理室单算元群质肉量镇管告理伪与行监逼测尺：筋5盛.惊5腊.砌1飞.缺1执～飘5泊.祖5鹿.挽3隆.软4重.叠1避（忠1镇3杜款爪）沈。合招计长：容5是7户个染条俊款航，漠其转中勉核妥心授条纠款屿2饮款1枪1一鼠、道确顷立洪护筒理爷管残理捐组则织泉体境系（懂共拐1还0舞款拳）1晃2（俩二乱）誓护逝理邻管设理燃体钢系组帜织岭管朝理协图厕，膊各就层扒级负职罩责S似u遣b斜t城i棋t呈l宫e护冬理抄部垂泥直董管衣理六职穴能拿的兔落资实护顽理唤部科斩护虾士池长（都按定需辩设欣置司）护庄士治长1窃3护胆理夺岗附位临鼠床捏护咳理挪岗筒位其哭他护总理劈燕管谷理稿岗焰位≥侨9粘5鸟%1父4制蛇度峰、晨标炒准馋、次规爷范崭及矩流残程伙重条在腿落护实

持续改进反馈监管培训执行健全整改1躁5F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

P计划D实施C检查A处理监护室洗手依从性35.6%成立提高手卫生依从性CQI小组规范：手卫生依从性大于95%工作忙、认知程度差、设施不全健全设施、加强监管、教育培训手卫生2011年%1锡6二除、祸护诱理牧人颂力香资个源勇管意理（彼共拍1给2狼款胁）1饰7护贸理彻人艳力膝配众置临艰床尽一姨线河护碧理乌人闲员堪占桌护顷理征人授员汁总齿数巧≥闻9田5余%病侮房毅实倡际暂床帜位艘与狡护盈理异人世员虑总尤数赏比询≥罗1璃：悠0系.呀4每冲位戴护燃士口平宪均适负坟责乏病霜人殿数更≤戏8戚人I厚C枝U历床衣护落比肥1嗓：鸭2口.符5手侵术教室艺手眯术苏间薪与例护品理凯人揪员碑比展1帮：卡3注帐意这：实谣际彩床渠位找数勾护痕患索比械例涂加哀床杂病铃产饼假芬人稠员（灭查途看兽科欲室晨至轻少帝近门三届个仗月叨排竟班为及傅病纤人团收拦治批情夫况仔）1挥8人帅员槐配闲备估的口原冰则护望理宜工当作依量（垫基比础舟）患持者载病冒情（疼患疾者脱特抽点前、旬护点理远等朵级纲比私例唱、苏床斗位匆使打用侮率润）1科9护管士介的挤弹邀性纺排君班禽；护财理壁人衬力肯紧挂急暴调牵配吹预高案蜡；机量动熟护捡士灵人酱力岂资堤源绳库投（佛有供管贸理械制亿度元，屡针欠对宅性帮的把培么训签，番有俯调挺配返使泄用株记配录孙，痛可冤通圣过卫询凉问赢机躲动横护断士搅库乒成吴员逐了浩解词培鲜训山落掩实盒情帐况歼）两。护娃士笋分醒层狸管妻理供；护才理杯人胶员鸟的虚考盒核樱及猜绩篮效膊考泳核兆分爪配牌等铺。2标0在月职链培逗训专忌科放护哪士项培每养厕与矿使道用继贺续诉教厚育押培雹训牢与把考薄核岗缝位院培浅训2擦1培晚训折原刚则栗：绪以驴用历为锁本惹，孙满卧足壶岗益位添需队求分耐层瓶级犬培初训专部业艰需均求与失临塑床零护的理惩模乔式追相匹适及应专祝科毅护义士帅培眠训陵计棋划殿与基派地果建睡设落实护兵士哈是垃否泡知锅晓在肠工驶作诸中秤是虚否孙落司实2槽2五芝、昼特屿殊朴护驴理赏单谁元逮质拌量粮管惨理梁与就监添测（剪手纱术抗室断、缘瑞消棋毒台供灶应泼室仆、竹新耳生羽儿知室尺，尝共洞1例3静款升）2登3与盐全嚼院淋其疮他水护炸理伯单穿元蹲管社理造要悟求点一牢致建笔筑风布畜局懂及汽流裙程道设扮计括合每理人塑员岛结价构助及罩配释置珍合速理严山格瞧执炊行顽消健毒唱隔罚离抚制例度突斜发副应六急川事萍件徐的荣处捐理滨预冰案恩与腰演沟练2跑4有津重王点武环贷节汪管摔理迟要际求拐并傻有岛效步落嘴实1恼、隆手赶术馋室唉：汤手饮术霉安祖全前核首查他制谜度够，唇患颈者技交品接樱、析安辟全库用独药供、未手温术科物敌品障清象点咽、乓标咐本烫管晕理护、版患密者追访朝视盘等通制收度况，晒突在发拉事且件立应浙急鞋处责理在（冶有忠预你案吹、好培绸训提、菊演宰练月及筝总仓结使分减析包）权等季。2瞎、渔供任应畏室稍：缝消溉毒码灭叔菌罩物添品限集伪中枝管月理牙，乎器跨械扛清差洗思效门果锣、灵监薪测鹅制使度晶的宿落火实忘及吵追拿溯爱系赵统省的忍建堤立角等剖。3丛、踏新赞生骡儿保室贿：垫新坐生狂儿宁安盒全喜管固理巧、社重幻玉症超新姻生季儿洒护怪理桥规等范腾、耗身核份瓶识国别饲、重新称生论儿白喂糕养胆、恼手番卫唇生府及薯突序发丑事杯件侦应日急软处工理乔（扯有匀预旋案侍、咱培毅训溜、勉演虫练叫及采总嘉结黎分仪析鄙）散等矩。2靠5三将、斤评休审宣方园法消及洋路脊径2想6调储查谊访戴谈僚:院贷领膀导惕、伪护争理神部酒门孤负确责艘人懒、涂科唱主承任虹、踏科耕护均士陕长抬、家护刃士絮长滋、缓护泡士劫、刘病产人及户家吵属武等盟；资沈料熟查土阅壁：护步理汗部钢、快各嗓临幅床摊科伯室娘及衰特阀殊蹦护影理辈单霸元赚；现陶场菜查保看邪:内盈、久外座、糟妇骂、氏儿古等哲各镇临轧床抚科些室圈；门悦急恨诊搅、温监价护色室籍、盖手详术踩室俩、银新倾生忧儿惑室污、取消概毒越供霜应含中造心颤等榜特圾殊留护邻理杠单样元条蕉款娱中昆所瓜有斩涉旋及默到吵的蛾医结技杠科凝室删及眼行凝管绒后券勤鄙部宇门估。2侧7查驴阅蜂文舒件：访强谈寸人片员：欲主泰管把副牙院亚长锁、蛙护讨理快部君主杆任晋、溉副狸主湖任烈及舞其淹他宫管访理睬人钉员评素价期要什点锦：①犬医灿院聚概贸况锹、朱护笑理糊发功展坦规拢划壶、洒年而度间计渔划邻、毁医疾院宾对信护饶理杆工奔作渴支得持料的穿相似关安政催策当；②致护冠理伙组狗织栗管门理童架之构插、候人炮力拆配着置肾；③拜护毙理怖部叠人拴员以配形置茅、皇分灶工樱及屿岗锡位堪职偏责致；④技护秤理毒质悦控逃及雪培肯训绣；闲⑤怖护葛理鼓发角展榆的涂困督惑临潜床守科亭室特凝殊场单灵元贝—坐—居新傻生灰儿破室评字价描要桐点荣：分电区斗、赚布铺局挎、蚊流眯程下；萄人抛力拒、奸培盐训表；追锈踪成新旗生羡儿址暖腊箱地、题洗淘浴顺及砍奶版瓶利奶加嘴根消愚毒驴；重扰症兴新浙生稳儿约护燥理准常半规寸、岭腕撞带衬使纹用很、致有盾效家核谜查杰及誓手维卫俗生尝等平。访咱谈压人崭员：主耻任皂、城护荷士脖长留、定医庆护闭人此员积及亮病哑陪吗人查贷阅励科什室容相遍关灶资隙料评晕价娱要谜点腹：护尼理格工当作求落速实魔；丸治堪疗报室需、螺抢洽救叶车访、彻药图品钳管诊理边；护寄理趋人忠力撞配首备里、咱排夫班踢模津式羊、蕉绩展效桌考认核窝；护鄙理览质棚量扶安雄全饿监烧管早、袖操盘作却规煮范羡及累核寇心跃制贯度艘落届实摩（回查钟对猜、践交熊接生班成、充分目级皇护乘理罗等竟）锐；病盒人筑病只情黄及流安莲全决评激估支、换宣堆教炭知哀晓退率肿、赚患剑者掌满坏意唤度模等妈。现外场驴查陕看忌、箭访姓谈姜人厌员：医导、脸护雁、健麻撑人钓员介，甲手霞术壁等稻候档区缸患拌者珠家泊属评柿价边要苦点次：人券力、布亩局义、品流男程叼、从患乎者趋交扔接役、身锤份骄识蒙别稍、私手询术筋部喷位糟