中医内科学课件-痹证

第一节痹证

概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一．定义：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者——病在四肢关节肌肉重者——可内舍于脏。二．文献摘要：1．《内经》提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。2．张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。

3．巢元方《渚病源候沦》又称为“历节风”；

朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”；

王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；

李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；

叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

三．范围

本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：

风湿性关节炎、类风湿性关节炎

反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等

体质因素

气候条件

生活环境

饮食习惯

病因病因病机示意图二、病机

（一）涉及脏腑病位病位：筋脉、关节、肌肉

涉及脏腑：心、脾、肝、肾

（二）病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀

（三）病机关键：经脉闭阻，气血不通

病位：筋脉、关节、肌肉

涉及脏腑：心、脾、肝、肾

病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀

病机关键：经脉闭阻，气血不通

初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证

病久:耗伤气血，损及肝肾——虚实夹杂

久治不愈——痰瘀阻络——枉痹

内舍脏腑——脏腑痹

（四）病势及转归：[诊查要点]

一、诊断依据1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。二、病证鉴别

痹证与痿证的鉴别：1．相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2．实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、、C—反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。3．心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。

三、相关检查[辨证论治]

一、辨证要点

(一).辨邪气的偏盛(二).辨别虚实行痹——痹痛游走不定——属风邪盛；痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——属寒邪盛；着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——属热邪盛。痰——关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。实——痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；虚——痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；虚实夹杂——病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。二、治疗原则治疗基本原则——祛邪通络——祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

三、证治分类

1.风寒湿痹

（1）行痹

（2）痛痹

（3）着痹

2.风湿热痹

3.痰瘀痹阻证

4.肝肾两虚证(1)行痹主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼证：初起可见有恶风、发热等表证舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。1．风寒湿痹常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根——祛风散寒，解肌通络止痛；当归——养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草——健脾渗湿，调和营卫。加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者——宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。

(2)痛痹主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。

常用药：制川乌、麻黄——温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜——缓急止痛；黄芪——益气固表，利血通痹。加减：若寒湿甚者——制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚——加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归(3)着痹主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。常用药：薏苡仁、苍术、甘草——益气健脾除湿；羌活、独活、防风——祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌——温经散寒，祛湿止痛当归、川芎——养血活血通脉。加减：若关节肿胀甚者——加革薜、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁——加海桐皮、稀茜草以祛风通络；若小便不利，浮肿——加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；若痰湿盛者——加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者——可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。

2．风湿热痹

主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘——清热坚阴；桂枝——疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂——清利湿热，通络宣痹。

加减：若皮肤有红斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者——加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者——加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。

如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

3．痰瘀痹阻证

主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍——活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁——健脾化痰。加减：痰浊滞留，皮下有结节者——加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩——加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者——加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

4．肝肾两虚证

主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子——滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲——补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜——祛风湿，舒筋通络止痛。加减：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著——加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急——加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热——加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。

各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。

[预防调护]

1．平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。2．痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。

[结

语]

一．病因：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。内因——正虚卫外不固外因——感受外邪二．病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀三．基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭