中医内科学课件1.腹痛 4

腹痛

黄冈市三医院孙卫军医道虽繁‘而可一言蔽之者曰阴阳而已本节内容为2个课时。教学目的了解腹痛的定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点、治疗原则及分型论治。

教学内容腹痛的概述、病因病机、诊断及类证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理等。教学重点掌握腹痛的病因病机、辨证要点、分型论证。一概述（一）定义指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。小网膜肝尾状叶十二指肠上部大网膜胃肝网膜孔（二）源流1、《内经》：寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，其发生与脾、胃、大小肠、膀胱等脏腑相关。肝胃脾肾韧带脾胃韧带小网膜肝固有动脉总胆管胰网膜孔门静脉下腔静脉源流2、《诸病源候论》对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。源流3、张仲景：诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。【来源】《金匮要略》卷上。【异名】厚朴汤(《千金翼方》卷十八)。【组成】厚朴24克大黄12克枳实9克【用法】上三味，以水1.2升，先煮厚朴、枳实二味，取500毫升，纳大黄，煮取300毫升，温服100毫升。以利为度。【功用】行气除满，去积通便。【主治】实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。【方论】本方与《伤寒论》小承气汤药味相同，但药量不同。小承气汤意在荡积攻实，故以大黄为君；本方意在行气泄满，则以厚朴为主。方中厚朴行气消满；大黄、枳实泻热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅，则诸证自解。厚朴三物汤附子粳米汤1功效温中祛寒2药物组成制附子15克，半夏、甘草各10克，大枣10枚，粳米15克3药方用法水煎分三次温服(成人常用剂量:5剂)4详细介绍附子粳米汤，亦用粳米，原文如下：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。腹中阴寒，则水饮不化，寒性收引，胃肠为之紧缩，水饮动荡，故雷鸣切痛，寒饮充斥上下，故胸胁逆满，水饮在胃，故呕。此方附子祛寒，半夏止呕，兼祛寒饮，至于甘草，大枣，粳米，或解附子，半夏之毒，或逗留附子热力，使之绵长，或制附子，半夏之燥烈，或益脾胃，总之不过佐使之用，方中之义，大抵如此。4龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领5清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法源流（三）范围1、本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。2、痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。3、西医学的内科腹痛如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。二病因病机1外感时邪寒凝气滞

传腑

腹伤于暑热

导气寒郁化热

失不湿热壅滞

职通

痛2、饮食不节

损伤脾胃

脾气腑暴饮暴食

饮食停滞

失机气

腹

肥甘厚腻

酿生湿热

健失不

痛饮食不洁过食生冷

寒湿内停

运调通通3、情志失调，气滞血瘀抑郁恼怒

肝失条达

腑忧思伤脾

肝脾不和

气

腹气滞日久

气滞血瘀

不

痛跌仆手术

络脉瘀阻

通4、阳气素虚素体脾阳不振

脾阳衰惫

腑过服寒凉伤阳

脏腑失温

气

腹肾阳不足

脏腑失养

不

痛肾失温煦

脏腑虚寒

通三诊断﹙一﹚诊断：1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。诊断2、病程：有长有短，起病有缓有急。3、诱因：饮食、情志、受凉等4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。5、排除外科、妇科腹痛。（二）鉴别诊断1、胃痛胃痛常相心下胃脘，伴恶心、嗳气等腹痛互见胃脘以下，伴便秘、泄泻等鉴别诊断2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常伴有腹痛的表现，但此时腹痛只是该病的一个症状，而非其本病的特征。鉴别诊断（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。（2）：霍乱：吐泻交作。（3）：积聚：腹中包块。（4）：臌胀：外形胀大，脉络显露。四辨证论治﹙一﹚、辨证要点：

1、辨急缓（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。2、辨性质：（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。（5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。（6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。（7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。3、辨部位（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；（2）脐腹痛：虫积；（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；（4）小腹痛：膀胱。肝胃横结肠空、回肠降结肠乙状结肠升结肠脾胆囊﹙二﹚、治疗原则1、治疗原则：（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。（4）久痛入络：加辛温活血剂。新病多实，痛忌补气久病多虚，宜温宜补寒实腹痛，慎用攻下实热腹痛，佐用气药暴痛在气，通利气机久痛在血，活血通络注意事项（1）寒痛：注意保温；（2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；（3）食积：节制饮食；（4）气滞：心情舒畅；（5）虚痛：进易消化食物。一寒邪内阻1、辨证依据（1）急起腹痛，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温痛减。（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（三）分证论治寒邪内阻2、治法：温里散寒，理气止痛。3、方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏：温中散寒；乌药、香附、陈皮：理气止痛。正气天香散方名：正气天香散（经产之剂）总结：气滞经迟组成：乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜主治：治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛。月水不调。归经：此手太阴足厥阴药也。方义：(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。煎服法：每五、六钱煎。肾阳不足寒邪内侵：脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝--通脉四逆汤下焦受寒厥阴之气失于疏泄：少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧--暖肝煎寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆；内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛---乌头桂枝汤温里散寒；二湿热壅滞1、辨证依据（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。湿热壅滞2、治法：通腑泻热。3、方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。湿热较重：大便不爽--去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤；肠痈：小腹右侧疼痛---大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。三气机郁滞1、辨证依据（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；（3）苔薄白，脉弦。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。三气机郁滞2、治法：疏肝解郁，理气止痛。3、方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；芍药、甘草：缓急止痛；川芎：行气活血。气滞较重：胁肋胀痛---川楝子、郁金；痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻---痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝---天台乌药散。四饮食停滞1、辨证依据（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；（3）苔厚腻，脉滑。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。饮食停滞2、治法：消食导滞。3、方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为急性和慢性腹痛*

按性质分为器质性和功能性腹痛*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛

病因：急性腹痛起病急、症状重、变化快

急性腹痛

1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞2、腹壁疾病：

带状疱疹，腹壁挫伤等

注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。

3、腹腔内脏器疾病：

•

炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。

•

梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。

例：老年男性,中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、发热,3天前腹泻两次,近2日未解大便。

•

扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。

例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

•

血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。

4、全身性疾病：腹型过敏性紫癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒慢性腹痛起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致

慢性腹痛

1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎

2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍

3、溃疡性：消化性溃疡

4、脏器慢性扭转、梗阻性

5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征

机制：

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛1、内脏性腹痛

特点:*起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广；*多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；*无腹膜刺激征；*有基础疾病的实验室证据。

特点2、躯体性腹痛

特点:

*

起病急，程度重，持续剧烈痛;

*定位明确，随体位、咳嗽变化加重；*腹膜刺激征阳性。

特点3、牵涉痛

特点:

*程度重,剧烈;

*定位明确;*

压痛,肌紧张,感觉过敏

多种机制混合

例：阑尾炎特点发生机制1.内脏性腹痛腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症状2.躯体性腹痛：腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊神经根定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变化加重3.牵涉痛内脏痛牵涉到体表定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏腹痛的临床表现腹痛的临床表现

腹痛的部位腹痛的性质和程度中上腹部右上腹部右下腹部脐部或脐周

下腹或左下腹弥漫性牵涉性痛腹痛的诱发因素腹痛的发作与时间、体位的关系刀割样痛、烧灼样痛持续剧痛、阵发加剧阵发性绞痛、钻顶样疼痛、广泛性剧烈腹痛、隐痛或钝痛、胀痛进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术史腹部受暴力餐后痛饥饿痛发作呈周期性、节律性月经来潮月经间期左侧卧位减轻烧心痛直立位减轻腹痛的伴随症状

急性腹痛伴发热寒战炎症腹痛伴黄疸肝胆胰等腹痛伴休克急性内出血、急性心梗、中毒性菌痢等腹痛伴呕吐中毒、梗阻、急性胰腺炎等腹痛伴腹泻炎症、过敏、肠结核、结肠肿瘤等腹痛伴血尿结石等三种绞痛鉴别表

疼痛类别疼痛的部位

其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等临床表现1.易患因素：①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。2.腹痛部位 3.腹痛性质及程度

肠绞痛intestinalcolic胆绞痛biliarycolic肾绞痛renalcolic匈牙利男子长出1.13公斤肾结石直径17厘米晚报湖北襄阳一老人取出269颗肾结石宅女生活不规律取出近400颗胆结石4.腹痛诱发和缓解因素：5.伴随症状诊断过程1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访课堂测验1、开创治疗腹痛之先河的医家是：A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯2、中脏虚寒型腹痛的主方是：A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤5、腹痛的病因有：A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦6、腹痛的虚痛，应以何为法？A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血7、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。最佳治疗方：A、润肠丸；B、麻子仁丸；C、大承气汤；D、更衣丸；E、六磨汤病例讨论1、患者刘某，男，35岁。腹痛胀痛3天，伴有胸闷，烦渴，便秘，身热自汗，腹部痞满拒按，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。请分析本例的中医诊断