咯血、呕血与便血

咯血、呕血与便血赵乃倩山西医科大学第二医院咯血（Hemoptysis）内容提要12345咯血的定义病因与发生机制临床表现伴随症状问诊要点基本知识基本理论基本技能综合评判实际应用定义

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出有咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式病因1234支气管疾病肺部疾病心血管疾病其他疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症支气管扩张症

肺结核

肺炎

二尖瓣狭窄发生机制123支气管疾病

损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂发生机制1234肺部疾病毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂发生机制12心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂3急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高临床表现123

与口腔、鼻咽部出血鉴别先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊临床表现咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕褐，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰临床表现

青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄

40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，要注意特发性含铁血黄素沉着症可能

★吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。年龄临床表现

咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100~500ml大量咯血：每日咯血量在500ml以上或一次咯血100~500ml临床表现大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血，少有大咯血慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽临床表现

咯血的颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粘稠暗红色血痰：肺栓塞。浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭伴随症状

伴随症状发热胸痛呛咳脓痰5.

皮肤粘膜出血6.

杵状指7.

黄疸伴随症状

1.发热多见于肺炎、肺结核、肺脓肿2.胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌3.呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎4.脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿5.皮肤粘膜出血多见于血液病、风湿性疾病6.杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌7.黄疸多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞问诊要点

咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物发病年龄及咯血性状伴随症状：发热、胸痛、黄疸等

个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史思考题

1怎样鉴别咯血与呕血？23咯血的问诊要点？咯血的常见病因？呕血（Hematemesis）呕血的定义呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现呕血的病因123消化系统疾病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病消化系统疾病123食管疾病胃及十二指肠疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管损伤等最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等上消化道邻近器官或组织的疾病123胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等全身性疾病123血液疾病感染性疾病

结缔组织病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等4系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等呕血的常见病因1234消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌消化性溃疡食管、胃底静脉曲张急性胃黏膜病变胃癌呕血的临床表现1234呕血与黑便失血性周围循环障碍血液学改变其他呕血的临床表现1呕血与黑便呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色呕血的临床表现2失血性周围循环障碍失血量占血容量10-20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现呕血的临床表现3血液学改变血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况呕血的临床表现4其他24小时内出现低热，一般<38.5℃，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症；失血性周围循环衰竭造成肾前性氮