控制性降压与术后镇痛

控制性降压与术后镇痛苏州大学附属第二医院麻醉科控制性降压主要内容一控制性降压概念、适应证和禁忌证二施行控制性降压基本原则三控制性降压的术中监测及并发症四基本原理及对生理功能的影响五控制性降压的方法控制性降压概念

利用药物和(或)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血液动力学的方法，称为控制性降压。

适应证

(1)降低血管张力，提高手术安全性。如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时。

(2)减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官实行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微外科手术等。

(3)手术创面较大，减少失血量。

(4)麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症。如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭手术时。禁忌证

(1)有严重器官疾病者。

如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。

(2)酸碱平衡失调、低血压、休克、严重贫血者。

二、施行控制性降压的基本原则

1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要.

(1)降压时主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排血量(CO)的影响。

(2)维持正常的血管内容量。

(3)手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白干燥时，应及时调整血压水平。

二、施行控制性降压的基本原则2、血压控制水平。

(1)一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg,或平均动脉压(MAP)50~65mmHg。

(2)以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当调节。二、施行控制性降压的基本原则3、控制性降压的时间。

(1)主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间。

(2)MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30min。

(3)以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时

二、施行控制性降压的基本原则4、注意体位对局部血压的影响。

(1)尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少。

(2)充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°，可使血压降低10~20mmHg，有利于血压的控制。

(3)俯卧位时可显著减少回心血量，使心排血量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。三、术中监测

1、ECG、SpO2、尿量。

2、直接动脉内测压。

3、手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容(HCT)、体温及动脉血气分析。

四、并发症

1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊。

2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。

3、血栓形成，包括脑血管、冠状血管及其他血管。4、循环虚脱，甚至心搏停止。控制性降压的理论基础

组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径：

组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度]

当血压增加一倍,血流量也增加一倍;而血管内径增加一倍,则血流量可增加16倍。因此,尽管血压有明显的下降,只要血管内径扩大,完全可以保证组织灌注量不变甚至增加。这一理论为安全施行控制性降压提供了依据。若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。控制性降压对生理的影响（一）脑

1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。2、控制性降压的依据就是脑血流量的自主调节能力在这个范围内。3、脑血流量主要取决于脑灌注压脑灌注压＝平均动脉压－颅内压4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。降压期间应维持PaCO2在正常范围。控制性降压对生理的影响（二）心脏

1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。控制性降压对生理的影响（三）肺

1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。控制性降压对生理的影响（四）肝、肾

1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。控制性降压方法——血管扩张药1、硝普钠（SodiumNitroprusside）：（1）药理作用：①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。②对心肌无直接抑制作用，对CO的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。③在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显控制性降压方法——血管扩张药1、硝普钠（SodiumNitroprusside）：（2）临床应用：①静输或用微量注射泵输注0.01％的药液，以10μg·min-1开始，严密观察血压的变化，调整给药速率，一般推荐剂量为0.5～3μg·kg-1·min-1。②起效时间为1～2min，4～6min可将血压降低到预定值。停药2～5min后血压可恢复正常值。③如果发生明显的心动过速，可应用短效β阻滞剂，如艾斯莫罗（Esmolol）。

控制性降压方法——血管扩张药1、硝普钠（SodiumNitroprusside）：（3）注意事项：①硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光，一旦变成普鲁士蓝色，不能再用(分解破坏)

。②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。③总量不宜大于1.5mg/kg,3小时手术不宜超过100mg。用量大于5.0μg/kg.min者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。控制性降压方法——血管扩张药

2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：

（1）药理作用：①对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。③前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而CO无明显改变。控制性降压方法——血管扩张药2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：（2）临床应用：①配备含硝酸甘油1ug/kg/min逐渐增加到3~6ug/kg/min，或单次静注50～100μg.②起效时间为2～5min，停药5～10min后血压可恢复正常。③可发生反射性心动过速，可给以短效β阻滞剂使其改善。控制性降压方法——血管扩张药2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：（3）注意事项：①长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能。②有脑血管扩张增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用。③有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。控制性降压方法——血管扩张药

3、三磷酸腺苷（ATP）：

（1）药理作用：①ATP降解为腺苷和磷酸，腺苷为钾通道开放剂，间接阻滞钙通道，具有扩张外周血管作用。②以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，CO可增加。③增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻。控制性降压方法——血管扩张药3、三磷酸腺苷（ATP）：（2）临床应用：①降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。②单次静注0.4～3mg/kg可使收缩压及舒张压降低25%左右。持续滴注量为1～1.5mg/kg.min.③起效时间约5min，单次静注维持约2－5min.持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。控制性降压方法——血管扩张药3、三磷酸腺苷（ATP）：3）注意事项：①用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓，严重者发生房室传导阻滞。因此，并存心脏传导阻滞者慎用。②一般不用于长时间的控制性降压。控制性降压方法——血管扩张药4、钙通道阻滞剂：（1）主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉扩张，有利于心肌的氧供需平衡。（2）对心肌力和房室传导的抑制作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用药。（3）主要药物有：异搏定、硝苯啶、尼卡地平硫氮卓酮。控制性降压方法——吸入麻醉药

1、氟烷（1）对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。（2）上述作用都与吸入浓度相关，可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。（3）但如吸入浓度过大，对心肌力的抑制作用越强，CO降低越明显，则难保证组织器官的灌注。（4）手术刺激时易引起血压的波动。控制性降压方法——吸入麻醉药

2、异氟醚（Isoflurane）：

（1）对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。（2）对心肌力的抑制作用较轻，以CO的影响较小，有利于保证组织灌注。（3）降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。（4）适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其它降压药复合应用。

控制性降压后的可能出现的情况1、反射性心动过速

可以应用β-受体阻滞药来预防

心得安为常用药物，0.035mg/kg缓慢静脉注射或0.5～1.0mg分次静脉注射,可有效控制心动过速；

艾司洛尔为超短效选择性β1-受体阻滞药，静注0.5～1.0mg/kg可有效地控制心动过速,必要时可用50～150μg/kg持续静滴控制性降压后的可能出现的情况2、应激的控制：1、生命体征的观察：动态观察，因为病人的血压和心率都有药物控制，所以在观察应激反应的指标时可以考虑选择瞳孔、眼泪；有条件的单位可以使用BIS等；2、对血压、心率做动态分析，并且要与手术步骤联系起来评价。个人认为主要从三方面来控制⑴首先扩容，指标是动态观察尿量；保证有效血容量充足；⑵其次麻醉深度，如果追加麻醉药物后，血压仍没有得到控制的话；增加降压药物的剂量；如果追加麻醉药后血压得到了有效的控制，说明是应激反应导致的血压、心率的升高。成人手术后疼痛目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁，术后慢性疼痛发生率为2%~56%。术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为、心理和精神改变的风险因素目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除未完接下一张副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药物常见

副作用及处理接上一张局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间PCA镇痛疗效评估

VAS0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良好PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)1~4mg1~2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg