气管切开患者病情评估及相关护理新进展

气管切开患者

病情评估与护理新进展

CompanyLogo气管切开的概念

气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。

气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。CompanyLogo气管切开目的预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染为机械通气提供一封闭的通道咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。CompanyLogo气管切开特点（优点）

多易于固定且较安全能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流CompanyLogo气管切开特点（缺点）操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多

出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染不能多次重复进行CompanyLogo气管切开术适应症1、手术情况下的气管切开为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。CompanyLogo2、抢救性气管切开如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。CompanyLogo3、预防性气管切开常常是预防外科手术并发症。近年来外科专业发展较快，手术的适应年龄越来越大，手术的范围也在扩大，手术难度，手术创伤不断增加，从而导致手术麻醉时间延长。由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。CompanyLogo4、外伤性气管切开由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。CompanyLogo5、治疗性气管切开对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。CompanyLogo6、长期使用呼吸机气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。CompanyLogo气管切开的禁忌证某些严重的出血性疾病气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。CompanyLogo中枢性呼吸障碍由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响，使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。周围性呼吸障碍由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。CompanyLogo气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。CompanyLogo气管切开患者病情评估1、评估患者的一般情况，包括姓名、年龄、意识、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况、血氧饱和度、心理状态、合作程度。

2、有无呼吸困难及缺氧程度。3、气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量

4、气管套管周围皮肤情况及敷料情况。

5、气囊压力。CompanyLogo气管切开套管CompanyLogo气管切开的方式常规气管切开术环甲膜切开术经皮气管切开术微创气管切开术

CompanyLogo气管切开的位置

一般在第2和第3或第3和第4气管环之间作切口插入气管套管以形成人工通道CompanyLogo气管切开术前准备1、备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或半卧位。CompanyLogo气管切开术前准备3、准备扩张气管切开包1个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用镇静药物，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。CompanyLogoCompanyLogo气管切开术后护理常规

一、一般护理

①将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20-24℃，湿度保持在50％-60%，气管套口覆盖2-4层湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30－45度气管切开术后护理常规

②病人体位：气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度；CompanyLogo气管切开术后护理常规

③备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。④护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。气管切开术后护理常规

⑤气管套管以两条系带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，以容1指为宜。并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时监测气囊压力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。⑥密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。

二、吸痰的护理（1）气管切开治疗盘一般4小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。（2）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2。（3）吸痰时注意无菌操作。气管切开术后护理常规

气管切开术后护理常规

（4）吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。（5）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。气管切开术后护理常规

三、切口护理1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）

气管切开术后护理常规

2、气管套管护理严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽。气管切开换药

核对患者，评估病情、意识、活动度、气管切开情况、套管有无脱出迹象、病房环境。患者准备：做好解释，说明气管切开换药的目的用物准备：无菌盘（换药碗2个、无菌镊子2把、酒精棉球或碘伏棉球、无菌纱布、无菌剪刀），并按顺序合理放于治疗车上。CompanyLogo

1、洗手，戴口罩；推治疗车携用物至床旁，再次核对；2、安置去枕仰卧位，充分暴露颈部，去除导联线等，使操作视野清晰；3、换药前充分吸痰，并观察气道是否通畅，防止换药时痰液污染；

4、检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度是否适宜，防止操作过程中因牵拉而使导管脱出；5、取一把镊子取下患者气管切开处原污敷料，置于弯盘中；6、观察气管切开伤口有无红肿、分泌物以及有无皮下气肿；

CompanyLogo7、使用酒精棉球擦拭伤口周围皮肤（顺序：清洁伤口从内向外，污染伤口从外向内）；

8、取另一把镊子将无菌剪口纱布垫于套管柄下；9、调节套管系带松紧度，以伸进一手指为宜；10、再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度，必要时给予吸痰；

11、再次核对，恢复患者原体位或舒适卧位，整理衣服及床单位；

12、处理用物，洗手，记录。CompanyLogo气管切开术后护理常规

四、饮食的护理除了靠静脉补给营养外，术后无吞咽和意识障碍的病人，24小时后可以进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50～100ml为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量<200ml，间隔时间>2h，4～6次/d。

喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度≥30°～35°,该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以37℃～40℃为宜，速度应缓慢，一般200ml在15～20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。喂食后0.5～1h尽量不翻身、拍背、吸痰。

CompanyLogo五、口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔气管切开术后护理常规CompanyLogo气管切开术后护理常规

六、心理护理气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，会给他们带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心，以取得他们的主动配合尤为重要，术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病的发展过程，加强与患者的沟通是进行心理护理的重要途径。气管切开术后护理常规

七、气管堵管和拔管的护理准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义。患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管。①先堵管1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。②拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。③观察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合。气管切开术后并发症

1、气肿

皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。

气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。CompanyLogo

正常状态下:鼻咽、呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。

人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。二、湿化护理：CompanyLogo

只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。CompanyLogo湿化液的选择湿化液量的控制湿化液温度控制湿化方法气道湿化护理气管湿化的护理：CompanyLogo湿化方法机械通气湿化方法非机械通气湿化方法人工鼻加热型湿化幻器湿纱布覆盖法气管内间断滴注法气管内持续滴注法雾化吸入法喷雾器加湿空气的湿化输液管持续滴注微泵或输液泵持续注入气管湿化方法：CompanyLogo是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。加热型湿化器：CompanyLogo

纱布覆盖法：即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。CompanyLogo气管内间断滴注法：CompanyLogo输液管持续滴入：用普通输液器进行持续气道湿化滴速极不容易控制。一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优于原常规的间断湿化法。用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制下,避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。即取输液器1副剪掉头皮针头,在远端打一死结,形成肓端,然后用5号针头在近肓端处扎一孔即可。排气后,将输液管肓端插人工气道内,以2~3滴/min持续滴入湿化液。CompanyLogo电脑控制泵入湿化液使湿化液沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小,几乎不引起刺激性咳嗽。输液泵和微量注射泵设计先进、准确率高，具有定时、定量及多种报警功能，但目前达不到每人使用，收费较高，一定程度上限制了它在临床上的使用。微量泵持续注入：CompanyLogo雾化吸入法是利用各种方法使湿化液成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10min，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。雾化吸入：CompanyLogo喷雾器加湿：CompanyLogoCompanyLogo空气湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气，维持室内温度22℃，相对湿度60%。：CompanyLogo湿化液选择：CompanyLogo痰液的粘稠度判定痰液的粘稠度判定分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。分泌物量的评价：0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有粘液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重湿化效果评价CompanyLogo三、胸部物理治疗胸部扣击目的:是利用机械性的拍打方法，使粘附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。CompanyLogo方法：

两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节用力，由下至上，由两侧到中央，有节律地叩击患者背部，持续5～10

min。避开肩胛骨、脊柱，最好在雾化吸入后进行。叩背同时要观察患者的反应，如果病人能耐受，可以适当增加叩背时间。CompanyLogo

气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气理想的套囊充气封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注四、气囊管理CompanyLogo五、吸氧护理恒温湿化给氧：湿化瓶内加蒸馏水50ml,加温至60～70℃，使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生。我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内5～8cm，套管口盖双层纱布，流量3～5ml/h。CompanyLogo进口塑料气管套管的应用：优点：1、此套管接口可直接与呼吸机紧密相连，随时可用于抢救，而金属套管不能与呼吸机紧密相连。2、带有一小气囊，同气管插管气囊，不易破，而硅胶套管无小气囊，痰液多吸不干净，容易结痂。进口塑料套管带有一小气囊，可有效避免血液及渗出物流入上呼吸道，导致肺部疾患。3、带有一次性螺旋式内套管，便于清洗和消毒，硅胶套管无内套管。

4、放疗病人可直接带管放疗（如为金属套管则需更换塑料套管）。六、气管套管的选择CompanyLogo了解内套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，单由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会增加病人的经济负担。临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。CompanyLogo1、持续吸氧对下呼吸道感染具有保护作用，流量和浓度根据病人具体情况进行选择，此外也可用间断吸氧。2、注意鼻腔和口腔的护理用PH试纸测定病人的口腔酸碱度，根据监测结果选用漱口液进行口腔护理2次/日，或生理盐水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸馏水漱口3次/日，防止致病菌生长繁殖，进入下呼吸道引起感染。七、肺部感染的预防CompanyLogo3、防止鼻饲患者误吸昏迷病人由于吸痰刺激，容易出现呛咳，甚至持续剧咳，导致胃内容物返流而误吸入气道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更应注意，防止误吸。4、病情较重者，尤其是昏迷病人要定时翻身拍背，促进痰液排出。CompanyLogo5、定期进行细菌学监测常规采集痰液及咽喉部分泌物进行细菌培养和药敏试验。术后带管期间每周进行细菌培养一次，使用机械通气时间较长者亦3～5天对呼吸机相关部位进行采样培养，根据结果合理使用抗生素。6、增强机体抵抗力，给予支持疗法。CompanyLogo物品的消毒灭菌

a.雾化器：一人一用一消毒，管道用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，洗干净晾干备用。b.吸痰管一次性应用，口腔与气管内吸痰管严格分开。c.气管切开治疗盘4小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。有特殊污染的病人应特殊处理，防止发生医院内交叉感染。严格执行消毒隔离制度CompanyLogo气管切开病人应住单人房间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房，进入病房的医护人员应穿隔离衣，避免交叉感染。严格病房管理制度CompanyLogo

病室每次用紫外线灯照射30min，每日2次，病房空气应流通，每日2～3次开窗通风，每次30～60min，使室温保持在18～22℃，相对湿度保持在50～70％为宜。每月按常规作空气培养检测一次。加强病房净化CompanyLogo各类环境空气细菌菌落总数卫生标准CompanyLogo八、常见并发症的护理脱管：

原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。

CompanyLogo气道梗阻：原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道CompanyLogo九、意外拔管的护理（一）预防措施1、选择气管套管时，型号、大小合适。2、套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧以能进一指为宜。3、更换敷料时，应一手固定套管。4、对小儿、有精神症状及躁动的病人，应给予约束，以免自行拔出气管套管。5、气管切开术后48小时内，应备气管切开包于床旁。（二）应急处理措施

1、一旦确定气管套管脱落，立即用气管撑开钳撑开气管切口。

2、立即通知医生，协助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术。当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入。

3、医生未到之前，护士应持续撑开气管切口并给予吸氧。

4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。

5、密切观察病情变化，及时处理并发症。

6、做好各项记录。十、健康教育

有计划的进行术后健康教育，并采取语言教育，行为指导和文字卡片教育三结合的方式。⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。⒉带气管套管出院者，应告之患者及家属：⑴不可取出套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。