护理评估第二章健康史

第二章健康史评估第一节健康史评估的方法健康史评估最基本、最重要的方法是交谈。全面的健康史资料为进一步提出护理诊断、制定护理措施、实施护理计划提供重要基础。交谈正式交谈非正式交谈正式交谈：预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。评估者提出问题，被评估者回答即可。在短时间内就能获得所需要的资料。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制让病人自由表达，可了解被评估者真实想法和心理反应等多种信息，从中选择有价值的资料记录。谈话对象：病人、家属或病史知情者主要是患者本人（被评估者）对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉。正式交谈准备交谈阶段开始交谈阶段引导交谈阶段结束交谈阶段准备阶段明确交谈的目的及内容获取被评估者情况安排合适时间安排良好环境评估者的仪表开始交谈有礼貌地称呼被评估者，不能只叫“床号”做好自我介绍，并说明职责说明交谈的目的及所需时间告知将记录交谈内容，但作出保密承诺提示被评估者可随时提问或澄清问题引导交谈从一般情况、主诉开始，有目的地逐步深入交谈应用多种交谈技巧，引导交谈紧扣主题对重点内容及时记录，注意不要影响交谈结束交谈当获得所需资料，达到交谈目的时，结束交谈对重点内容进行简单概括，以再次得到确认最后感谢配合，询问需要并提供帮助交谈技巧1、提问的技巧

开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多用于交谈开始或话题转换时，主要是鼓励被评估者主动、自由地诉说。以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。之后护士可针对患者陈述采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展顺序，使问诊逐步深入。比如：您这次住院是因为什么？您哪里不舒服？您昨天晚上睡眠怎么样？封闭式提问：所涉及的问题范围较狭窄、内容较具体。提问方式简单，易于回答。用简单的词语或“是”与“不是”回答即可。如：您这次住院是因为头晕吗？您腹痛多长时间了?您昨天晚上睡眠好不好？多用于结束交谈阶段，可控制交谈进度。可根据交谈的不同阶段选择相应的提问方式提问时应注意：一次提问只限于一个问题；循序渐进进行问题应简单清楚；少用“为什么”的提问方式，以免被评估者因感到受责难而紧张或引起其反感。2、倾听的技巧：与被评估者有适当的距离；舒适位置与姿势；眼神交流；及时反应；观察分析。

3、把握交谈方向，掌握交谈时间的技巧当被评估者滔滔不绝地谈论自己感兴趣的话题，使交谈偏离方向，评估者应及时进行引导、启发，使其回到主题;当一个问题已经说明，评估者应适时地进行新的提问。比如：“您过去的身体状况我已经了解，下面谈谈您这次发病的情况好吗？”4、核实的技巧评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对自己的理解是否正确，所获资料是否真实，同时让被评估者感到评估者正在认真倾听，增强其继续诉说的信心。常见的核实方法：复述；澄清；反问；质疑；解析。复述：指换一种方式重复被评估者的话，使相应的信息得到确认。比如：被评估者诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工作紧张，是这样吗？”澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明确的内容，要求被评估者做进一步的解释或说明，以求得更具体更确切的信息。反问：以询问的口气重复被评估者所说的话，如：“您说您夜里经常憋醒吗？”注意不能加入评估者自己的观点，以鼓励被评估者提供更详细的信息。质疑:被评估者所叙述的与评估者见到的情况不一样或被评估者所述内容出现前后矛盾时，需要提出质疑。解析：评估者对提供的信息进行分析、推论，并与被评估者交流，以得到被评估者的确认、否认或提供另外解释。核实过程中评估者要有耐心并给予被评估者一定的思考时间，以便被评估者进行纠正、修改或明确一些问题。重要提示：5、特殊评估对象的交谈技巧儿童与老年人；焦虑者；情绪低落者；愤怒者；病情危重者等等交谈注意事项尊重病人避免套问及诱问认真倾听，避免重复提问避免使用医学术语注意文化差异交谈的方法和技巧需要结合临床实践反复训练，不断总结经验，吸取教训，达到灵活运用，才能使采集的健康史资料更加真实、准确、完整。1、掌握交谈的技巧2、熟悉交谈的注意事项3、熟悉基本概念测试题1、正式交谈的四个阶段不包括（）A.准备阶段B.开始阶段C.引导阶段D.发展阶段E.结束阶段2、倾听技巧不包括（）A.保持适当距离B.维持舒适位置和姿势C.保持眼神交流D.分析“言外之意、弦外之音”E.时作出评判3、患者，男性，16岁，因高热入院，体温39.5℃，神志清楚，采集健康史的主要对象应为（）A.母亲B.陪同的同学C.老师D.主管医生E.本人4、患者，男性，26岁，因腹痛一天入院评估其腹痛症状时，适宜的提问方式是（）A.您是腹痛后就腹泻吗？B您能描述是怎么痛的吗？C.您腹痛前有发热症状吗？D.您腹痛前吃过不卫生的东西吗？E.您腹痛都在饭前吗？5、患者，女性，45岁，因头晕、头痛入院，评估者开始采集健康史时，询问“您哪里不舒服？”此种提问方式的优点是（）A.所涉及的问题较具体B.提问具有较强的暗示性C.回答时的选择性较少D.能获得更完整、更客观的资料E.问题范围较狭窄6、患者，男性，65岁，因食管癌入院，患者精神紧张，焦虑不安，进食有哽噎感。（1）评估者采集健康史时，与交谈技巧不符合的是()A.交谈时应注意放慢语速B.提问后细心观察其反应C.耐心说明交谈目的D.提问应简单，不要给太多思考时间E.鼓励其说出自己的感受(2)交谈时，当评估者问“您说进食有哽噎感已经很久了，能说一下具体是多长时间吗”，属于核实技巧的是（）A.复述B.澄清C.反问D.质疑E.解析第二节问诊的内容一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史一般资料

包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。

注意：记录年龄时需写实足年龄，婴儿要写月龄，不得用“儿童”或者“成人”来代替。若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。主诉概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。主诉症状在前，持续的时间在后

（如“发热1天”）尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语，（如患“患糖尿病1年”应记述为“多尿、多饮、多食1年”）若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。（如“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。）症状+持续时间现病史概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。内容

患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。

人体功能性健康型态戈登于1982年提出的收集和组织健康资料的分类模式，通过交谈采集的内容如下包括11个方面：（健康感知与健康管理）1、健康感知与健康管理型态（1）健康感知与健康管理：自觉目前健康状况如何。（2）危险因素：有无高血压、糖尿病等家族史；有无药物过敏史；有无烟酒的嗜好，有无药物依赖或成瘾及每日剂量、持续时间；饮食中是否有高盐、高糖、高血脂的情况等。2、营养与代谢型态（1）体重与饮食：近期有无体重增加减少等变化及其原因。食欲如何，有无饮食限制或食物过敏史。（2）影响因素：有无皮肤、