呼吸内镜诊疗操作的外围事项

呼吸内镜围手术期管理洪克付31七月2023

管理目标及说明管理方法管理所含时间区间不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题风险评估：ASA评分（病情及一般状态评估）Mallampati评分（困难气道评估）适应症。。。。。。禁忌症呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）医疗机构呼吸内镜工作室要求人员基本要求-医师开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术技术管理基本要求技术管理基本要求三级呼吸内镜诊疗技术参考目录四级呼吸内镜诊疗技术目录呼吸内镜技术（5+5）支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历）询问陪检家属到位及对检查情况是否了解再次检查血压、心率、血氧等及生命体征询问检查患者是否有义齿，若有则要取出再次询问和验证是否进食进水询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项是否做心电图及肺部影像检查并携带是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰检查口咽通气管及鼻咽通气管检查静脉通道是否良好检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50-100mmHg)负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）若无特殊要保持较慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部输完）支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管等温生理盐水是否到位，并有备份打印机开机，打印纸及油墨正常。蛇毒凝血酶垂体后叶素氨甲环酸抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管检查前的准备口头或书面指导，签同意书FEVl<40％预计值和／或Sa02<93％，应测定动脉血气。（C）吸氧和／或静脉镇静剂可能↑PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。[C)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C)哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B)拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B)拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C)检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B)检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C)如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。[B]阿托品在检查前不作为常规应用。[B]支气管镜和内科胸腔镜

（3+1+1）电子支气管镜3根1TQ290：诊断和治疗（NBI/AFI）P290F：诊断（NBI/AFI）XP290F：超细（细胞刷、活检钳）便携式纤维支气管镜电子内科胸腔镜（LTF-240）治疗设备非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般为0.5~3.0cm（为高频电的1/3），不易穿孔。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。有效、迅速的止血效应。可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。组织穿透浅，仅为2～3mm，正确操作时很少出现并发症。较少的烟雾，良好的视野。易操作，容易掌握。

治疗设备ERBOKRYO®CA应用了Joule-Thompson原理，适用于多种专科的治疗。ERBOKRYO®CA使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟，探头即可达到最低温度，约-80℃。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在5秒内自动解冻，无需电子加热。诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备UM-S20-17SUM-S20-17S主要特点该探头插入部外径仅为1.4mm，适用于2.0mm钳子管道。20MHz高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标部位时操作性更强。镇静与麻醉方式选择

内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。原则要求支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证适应症1．所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静／麻醉的患者。2．对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、TBNA等。4．一般情况良好，ASAI或Ⅱ级患者。5．处于稳定状态的ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌症1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASAV级的患者。3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4．正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。5．无陪同或监护人者。6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。镇静与麻醉注意事项相对禁忌证1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项1．麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。2．患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。镇静深度和麻醉的评估定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征三个要素

安全的清醒镇静

抗焦虑

镇痛

麻醉性监护（MAC)

清醒镇静局部麻醉一、常用药物利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶）总量<8.2mg/Kg（中枢神经+心血管反应）达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超过10ml。喷雾用0．5%溶液，1次不超过20ml）二、实施方法雾化吸入口含、漱口滴入、喷洒环甲膜穿刺/神经阻滞边进边喷双侧鼻腔软腭咽后壁舌根喉室周围喉室气管支气管粘膜术前准备表面麻醉能取代镇静吗？－不能－多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应－常规免用镇静药不合理－镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠无插管、拔管应激反应术中呼吸和循环功能稳定无术中知晓麻醉药、镇痛药的用量最小但有效苏醒迅速而平稳术后无痛，并发症少……医疗服务走向舒适化咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（%）与血浆蛋白结合率（%）分布容积（L·kg-1）t1/2清除率（ml·min-1）地西泮0.5~1.580~100971.125~5026劳拉西泮1~280~100940.910~1655硝西泮1~360~90862.525~4065氟硝西泮1~280~9080520~30250氯硝西泮2~480~100503.224~3675咪达唑仑0.5~130~40980.8~1.62~3400推荐方案：单次0.03mg/Kgiv，2min后重复给药1mg，问题<5mg咪达唑仑（力月西）的优势灌洗液的处理未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色及细胞染色特殊诊断需求一定要在申请单上特别注明，红染脂蛋白性物质。包埋切片特染PAS及D-PAS阳性、粘卡阴性BALF用于查找瘤细胞：先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，减少污染BALF用于诊断PAP：忌搅拌、忌过滤回收的液体必须收集在塑料或硅化的容器内，并尽可能快地送至实验室进行及时处理（室温保存最好不要超过1h）观测性状（如BALF呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉积症，需进行PAS染色；如BAL液呈橘黄色，提示出血，需进行铁染色），测定液体量，然后经两层纱布过滤，移去黏液，离心1500r/min×10min。上清液保存于－20～－80℃，待做生化成分分析细胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混匀后，等分装在2个Eppendorf管内，分别用作细胞分类计数和细胞免疫分析表15-3健康成人的BALF细胞计数与分类健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数（×106）7±323±12巨噬细胞（％）＞8096±3淋巴细胞（％）≤15≤7中性粒细胞（％）≤3＜2嗜酸粒细胞（％）≤0.5嗜碱粒细胞（％）≤0.5表15-5具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征诊断卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫肺炎CMV包含体巨细胞病毒性肺炎BALF牛奶样外观，显微镜下背景脏乱，无形细胞残体，泡沫样巨噬细胞，PAS染色阳性肺泡蛋白沉积症含铁血黄素沉着的巨噬细胞，吞噬红细胞片段的巨噬细胞，游离红细胞肺泡出血综合征肿瘤细胞恶性肿瘤巨噬细胞内尘埃颗粒尘埃暴露石棉小体石棉沉着病嗜酸粒细胞＞25％嗜酸粒细胞肺疾病铍淋巴细胞转化试验阳性慢性铍病CD1+细胞增加超过BALF细胞总数的4％朗汉组织细胞增多症异形肺泡Ⅱ型上皮增生弥漫性肺泡损伤，药物毒性损伤表15-7典型间质性肺疾病（ILD）的BALF细胞分类细胞总数（×106）巨噬细胞（％）淋巴细胞（％）中性粒细胞（％）嗜酸粒细胞（％）肥大细胞（％）浆细胞（％）泡沫样巨噬细胞（％）结节病16±1755±2141±213±51±10.4±0.5--EAA34±2218±1078±102±21±10.9±0.90.8±0.922±17IPF14±1166±2315±1514±165±50.3±0.7-14±13COP14±938±1944±910±136±81.4±0.4-25±10CEP18±2227±1822±186±644±221±0.90.7±0.46±11EAA外源性过敏性肺泡炎；IPF特发性肺纤维化；COP隐源性机化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒细胞肺炎表15-8BALF细胞分类特征与疾病的关系淋巴细胞增多中性粒细胞增多±嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多混合性细胞增多空泡样巨噬细胞过敏性肺泡炎IPF嗜酸粒细胞肺炎BOOPBOOP结节病急性间质性肺炎（AIP）Churg-Strauss综合征NSIP外源性过敏性肺泡炎铍肺脱屑性间质性肺炎（DIP）嗜酸粒细胞增多综合征结缔组织疾病胺碘酮肺损伤结核ARDS过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）药物反应吸入性肺炎结缔组织疾病结缔组织疾病IPF肺尘埃沉着病药物性肺泡炎支气管肺部感染药物性肺泡炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）石棉沉着病支气管哮喘病毒性肺炎Wegner肉芽肿HIV感染弥漫性泛细支气管炎（DPB）淋巴瘤特发性闭塞性细支气管炎癌性淋巴管炎药物反应早期石棉沉积病硅沉着病肺泡蛋白沉着症Crohn病原发性胆汁性肝硬变灌洗液的处理观察细胞形态、巨噬细胞内吞噬体、尘埃颗粒、石棉小体、红细胞片段、CMV包涵体、卡氏肺孢子虫（PCP）、细菌、霉菌、异形上皮及肿瘤细胞如果临床或Wright/MGG染色涂片提示有结核、卡氏肺孢子虫感染或肺泡蛋白沉积症、肺出血等，则需要进行抗酸染色、甲苯胺蓝染色、PAS染色或铁染色等特殊染色，以进一步明确诊断细胞免疫学分析BALF细胞先后采用MBE和MEM洗涤各3次，最后稀释至适当的细胞浓度，以作细胞免疫分析。如果是血性BAL，需先进行梯度离心分离淋巴细胞，再进行洗涤离心通常使用的免疫细胞分析方法包括免疫细胞化学（如过氧化酶抗过氧化酶反应）、免疫荧光或流式细胞仪分析技术，采用这些技术结合单克隆抗体技术对BALF淋巴细胞进行亚类分析支气管刷片固定支气管刷检查找肿瘤细胞：将刷毛上的细胞直接涂抹于灭菌的载玻片上，而后立即将载玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科检查如果怀疑淀粉样变--刚果红染色人为肺膨胀不全可能误诊为富细胞性间质性肺炎标本固定液：10%甲醛固定液95%酒精+冰醋酸呼吸道标本采集要点采取标本3-4块尽量防止标本挤压和塌陷活检标本采集后应立即放入甲醛固定液，并摇晃数下使受钳夹挤压的标本重新展开取材标本尽量与肺组织标本长轴相一致应尽量清除病变表面坏死物及真菌感染物不明确病变不要盲目钳夹弥漫性病灶要选择病灶最多的部位，建议B9、B10；离胸膜下约2cm位置；肺张开时打开钳子，回缩时钳夹所取不同部位标本必须用不同容器，并注明获得标本是否可用于分子学检测影响因素绝大多数细胞学标本均可用于分子学检测，但依赖于标本中肿瘤细胞的负荷（>100个）、所占比例、保存、处理水平有关细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变如何防范出血？术前凝血检查，认真评估询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等）仔细研读胸部CT，必要时行增强CT高血压及肺动脉高压的控制尽量在外周而非中央活检避免在空洞部位活检不明性质的病变不盲目钳、刷检术前术中用止血药：静脉和局部冷生理盐水、Adr、保持抽吸止血纱布填堵最好备有封堵球囊支气管动脉栓塞报道的致死大咯血的原由左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张发生大咯血的处理经验第一时间建立人工气道，机械通气静脉使用垂体后叶素及立止血患侧卧位镇静球囊压迫止血及时行肺叶切除对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为1～2个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。病例麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉类固体食物6脂肪类固体食物8严重创伤、进食时间至受伤时间不足6h；消化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）总结不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用情况不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的反面宣传员术中术后注意事项监测氧饱和度。(B)吸氧使SaO2>90％，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(B)利多卡因总量<8.2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量<29m1)。(B)行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B)经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B）部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。术后安全管理离内镜中心标准完全清醒定向力恢复步态稳健无疼痛、恶心、呕吐等不适呼吸循环稳定无并发症离内镜中心注意事项术后2小时内有人陪护有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于2小时术后2小时内忌饮食有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测2小时普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空作业院感注意事项安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装所有参与辅助操作人员均应洗手或戴一次性手套重点辅助设备不能交叉重复使用主要辅助