骨与关节感染病人的护理

第四十八骨与关节感染病人的护理学习内容第一节化脓性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎课堂目标掌握血源性骨髓炎的护理措施熟悉急、慢性血源性骨髓炎的临床表现及处理原则了解急、慢性血源性骨髓炎病理生理、好发部位、好发年龄第一节化脓性骨髓炎Suppurativeosteomyelitis指骨膜、骨密质、骨松质、及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。是一种常见病，好发于儿童感染途径有三：血源性骨髓炎创伤后骨髓炎外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生长快，干骺端毛细血管网丰富,大多成血管襻溶血性金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌嗜血属流感杆菌疖、痈、扁桃体炎、中耳炎儿童长骨急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生长快，干骺端毛细血管网丰富,大多成血管襻溶血性金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌嗜血属流感杆菌疖、痈、扁桃体炎、中耳炎儿童长骨厂—干骺端I诱因'外伤病理生理病理特点骨质破坏、骨吸收、骨坏死和反应性骨质增生同时存在早期以骨质破坏和死骨形成为主后期有新生骨，成为骨性包壳阻塞小血管f骨坏死f局限性骨脓肿f骨内压力tf骨膜下脓肿—起骨膜f死骨—透骨膜f深部脓肿f窦道骨小管f骨髓腔f蔓延f破坏骨组织f大片死骨f产生新骨f骨性包壳f皮肤窦道骨性死腔f慢性阶段症状：起病急、寒战、高热、体温＞39°C，重者昏迷或感染性休克患肢持续剧痛、进行性加重体征：主动与被动活动受限干骺处有局限性深压痛可有窦道或病理性骨折邻近关节可有反应性关节积液化验室检查金WBC：10X109/L以上、中性粒细胞90%以上心ESR:加快心血细菌培养：可为阳性心局部脓肿分层穿刺在压痛最明显的干骺端刺入、边抽吸边深入，抽出脓液，可做细菌培养和药物敏感试验影像学检查X线早期无特殊表现，两周后骺区可见虫蛀样骨破坏CT可以早期发现骨膜下脓肿处理原则早期诊断早期治疗防止并控制炎症扩散非手术治疗•抗生素应用：早期、联合、大剂量体温正常后再连续应用3周•全身支持治疗补液，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，增强抵抗力•局部治疗：局部制动、牵引防止脱位、病理性骨折、肌肉挛缩手术治疗目的-引流脓液，减轻毒血症症状、局部减压孑阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术方式胫骨近端干骺端钻孔术骨“开窗”术急性化脓性骨髓炎“开窗”引流术后放置引流管2根（近端细为滴注管，远端粗为引流管）二、慢性血源性骨髓炎病因■多数系急性骨髓炎在急性期未能彻底控制感染或反复发作。■少数是由于低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理生理病变部位遗留死骨、死腔、窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化在死腔内可有死骨、脓液积聚、坏死组织、和炎性肉芽组织可有包壳使感染成慢性过程由于死腔的存在，死骨吸收缓慢，炎症长期不能控制当机体抵抗力再次下降时,急性炎症的表现再次出现

■病情的反复，使窦道周围皮肤形成瘢痕，色素沉着甚至发生恶变临床表现症状静止期无症状体征以窦道、死骨为特征畸形瘢痕和窦道辅助检查影像学检查X线平片骨干失去原有的外形，髓腔变窄或消失，死骨浓白致密，边缘不整CT处理原则:手术治疗原则視病灶清除：死骨、炎性肉芽组织祈消灭死腔視急性发作时不宜作病灶清除，仅行脓肿切开引流手术方式病灶清除术消灭死腔I碟形手术:orr疗法"肌瓣填塞清除病灶闭式灌洗^庆大霉素一骨水泥株链填塞术土后，可将骨腔边缘略作修整后，用附近肌肉作带蒂肌瓣适合于儿童生长旺盛，清除病灶后，骨腔容易闭合故不必作碟形手术。在伤口内放置引流管两根，以抗生素溶液持续灌洗2-4周庆大霉素-骨水泥珠链填塞术局部瘢痕组织形成，全身应用抗生素，而局部达不到有效浓度。对骨腔较大，愈合困难者，用庆大霉素粉剂与骨水泥混和制成①7mm左右的小球，以不锈钢丝串连成珠链，庆大霉素4.5mg/球，置入骨腔内，有一粒小球露在皮肤切口外，珠链在体内会缓慢释放出有效浓度的庆大霉素约2周之2周后即可拔去珠链。2周后即可拔去珠链。化脓性骨髓炎病人的护理护理评估（术前）局部全身辅助检查心理和社会支持状况局部全身辅助检查心理和社会支持状况.身体状况护理评估（术后）•手术状况身体状况症状、引流、固定、治疗效果、功能锻炼心理和认知状况护理诊断体温过高疼痛*皮肤完整性受损躯体移动障碍活动无耐力*焦虑潜在的并发症：病理性骨折有废用综合症的危险护理措施（术前）I高热的护理I疼痛护理I饮食与营养护理I心理支持给病人以明确有效的和积极的信息高热的护理Q穿刺液体或血培养配合医师尽快病菌，每2h一次连做三次O及时正确使用抗生素合理安排用药时，注意配伍禁忌，观察用药后毒副作用及炎症控制情况s物理降温采取降温措施后30,监测体温的变化O加强观察：注意口腔护理必要时补液、吸氧或专人护理疼痛护理制动牵引或石膏固定,维持患肢于功能位抬高患肢以利静脉回流,减轻肿胀或疼痛保护患肢尽量减少刺激或搬动配支被架护理措施（术后）>引流管护理钻孔或开窗引流术后,大量抗生素液体冲洗是尽快控制炎症,防止死骨形成的重要措施之一预防压疮保持石膏敷料整洁,定时翻身,防止压疮预防肢体畸形患肢做肌肉等长收缩,需移动患肢时,动作应轻巧引流管护理妥善固定防止管道扭曲受压，防止松动脱出。冲洗装置滴入管应高于床面60-70cm，引流管应低于床面50cm。可连接负压装置冲洗速度钻孔或开窗24h内，应快速灌洗。以后每2h快冲一次，维持冲洗时50-60滴/分，直至引流液清亮冲洗故障滴入不畅、引流困难、保持出入平衡防止逆行感染整个装置每日更换健康教育食饮食指导调配口味，增加食欲，进高蛋白、高热量及高维生素食物，促进伤口愈合。食指导功能锻炼食巩固治疗向病人及家属解释长期治疗的必要性及出院后需继续服用抗生素的重要性。食使用辅助器材，防止发生病理性骨折第四十九章骨肿瘤病人的护理学习内容概述常见骨肿瘤骨肿瘤病人的护理课堂目标掌握骨肿瘤病人的护理措施熟悉骨肿瘤临床表现及处理原则了解骨肿瘤的病理及分期第一节概述什么是骨肿瘤?指凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤。虽然不是常见病，但在骨科领域内占重要地位，不论原发性还是继发性统称骨肿瘤发病情况♦骨肿瘤的发病年龄很有意义骨肉瘤多见于儿童和青少年骨巨细胞瘤多见于青壮年,骨髓瘤多见于老年人♦解剖部位对肿瘤的发生也有显著意义儿童的病损多见于长骨的干骺端，骨骺很少受影响,骨髓瘤几乎全部局限于颅骨和下颌骨内生软骨瘤常见于手和足的管状骨，靠近骨端♦因此，熟悉发病情况对肿瘤的鉴别诊断有帮助病理分类根据肿瘤细胞所显示的分化程度及所产生的细胞间物质分类成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性根据恶性程度高低分类良性、恶性、中间性根据肿瘤的原发部位分类原发性：良性和恶性，良性多见继发性：多属恶性外科分期采用G.T.M外科级系统G(grade)表示肿瘤性质G0良性、G1低度恶性、G2高度恶性T(territory)指肿瘤侵袭范围以肿瘤囊和间室为界。TO囊内、T1间室内、T2间室外间室是对微小肿瘤的扩散的天然屏障，在长骨,是骨皮质，关节软骨；在软组织，是大筋膜间隔和肌腱的起始点♦M(metastasis)表示转移M0无远处转移、Ml有远处转移临床表现I疼痛和压痛：良性多无，恶性剧烈持久I肿块与肿胀良性：为首发症状，坚实无压痛恶性：生长快，穿破骨膜时形成较大的弥散性肿胀压迫症状：肿块压迫血管、神经、肌肉等畸形、功能障碍：影响关节功能病理性骨折：是某些骨肿瘤的首发症状.常见并发症转移与复发：骨肉瘤早期即可经血液和淋巴发生远处转移，如肺转移辅助检查一、影像学检查藹x-线：■平片：造影：血管造影，关节造影和脊髓造影等良性：界限清楚，密度均匀恶性：界限不清，密度不均CT：显示病变部位、大小、范围及其与周围的关系MRI:显示具体病变部位、大小骨破坏或吸收踊同位素扫描：由静脉输入能被骨吸收放射性同位素(99m鍀)二、实验室检查溶骨性破坏：血钙血磷如巨细胞瘤、骨肉瘤成骨性肿瘤：碱性磷酸酶如骨肉瘤三、病理学检查穿刺活检：主要适用于溶骨性病损手术活检：分为切取、切除活检两种方法四、现代生物技术检测免疫组化技术等处理原则根据肿瘤的性质、病变部位、浸润范围和有无转移，采取不同的治疗方法一、良性骨肿瘤手术切除为主・刮除植骨术・外生性骨肿瘤切除二、恶性骨肿瘤♦手术切除：保肢和截肢♦化学疗法♦放射疗法♦其他疗法：血管拴塞和局部动脉插管化疗第二节常见骨肿瘤:骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤一、骨软骨瘤(osteochondroma)是一种常见的良性骨肿瘤。多发于青少年，多见于长骨的干骺端，如股骨下端，胫骨和肱骨的上端。分单发和多发单发性又称外生骨疣多发性又称骨软骨瘤病,多数有遗传史。病理骨生长方向的异常和长骨干骺区再塑性的错误，其结构包括正常骨组织和覆盖在上面的软骨帽。因其有自身的骨骺板，所以到生长年龄结束时，骨软骨瘤生长也停止。仅有1％可恶变。临床表现:可长期无症状，多因无意中发现肿块而就诊。可因压迫周围组织而致疼痛辅助检查X线检查：干骺端有蒂状、鹿角状或丘状骨性突起，其皮质和松质与正常骨相连，软骨帽可呈不规则钙化处理原则G0M0TO者，无需处理出现压迫症状，考虑手术切除严格切除范围：从基底部周围的正常骨组织开始,包括纤维膜或滑膜、软骨帽以及肿瘤一并彻底切除，以免复发。第二节骨巨细胞瘤(giantcelltumor)

我国常见多见于20-40岁,好发于股骨下端和胫骨上端,女性多于男性。病理：可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞,由单核基质细胞和多核巨细胞构成，生物学特性介于恶性和良性之间,被认为是潜在的恶性溶骨性肿瘤。临床表现：局部疼痛和肿胀，其程度和肿瘤生长的速度有关。若侵及关节软骨可影响关节功能。局部包块压之有乒乓球感及压痛辅助检查X线表现：病灶位于骨前后端，呈偏心型溶骨性破坏，病灶区骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。血管造影示肿瘤血管丰富，并有动静脉形成。处理原则肯手术治疗GOMOTO者以手术为主，局部刮除加灭活处理肯化学治疗无效肯放射治疗对手术清除困难者，有一定疗效,但少数病人照射后可发生肉瘤变。第三节骨肉瘤(osteosarcoma)最常见的原发性恶性骨肿瘤,恶性程度高,10-20岁多见,多发于长管状骨干骺端,70％在股骨下端和胫骨上端。病理:1）恶性瘤细胞直接形成类骨样组织，因此又称为成骨肉瘤。可累及骨膜，骨皮质和髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色。2）肺转移的发生率高，大部分病人死于肺转移。临床表现.症状疼痛可发生在肿块出现之前，开始呈间歇隐痛，逐渐转为持续性剧痛，夜间加重影响睡眠。♦体征肿胀、肿块、局部皮温增高、静脉怒张出现震颤和血管杂音辅助检查X线检查♦干骺端呈浸润性破坏，边界不清，可排列不整齐，结构紊乱的肿瘤骨♦Codman三角及日光散射现象♦软组织肿块股骨下段骨肉瘤可见骨破坏和骨膜增生日光放射状阴影处理原则食化疗术前、大剂量、八周食保肢手术或截肢手术根治性切除瘤段，灭活再植或置入假体食术后继续大剂量化疗骨肉瘤的5年生存率提高至50%以上骨肿瘤病人的护理护理评估（术前）健康史灯一般资料矣过去史窃家族史身体状况局部石全身辅助检查结果心理和社会支持状况认知程度心理承受程度家属的心理状态经济状况护理评估（术后）手术情况康复状况心理认知状况预后判断■心理和社会支持状况护理诊断焦虑/恐惧疼痛.躯体移动障碍.自我形象紊乱.预感性悲哀.潜在并发症.知识缺乏护理措施（术前）♦心理护理♦协助检查♦控制疼痛①避免诱发因素选择舒适的体位②应用止痛剂在疼痛发作早期即可应用一级止痛非麻醉类及消炎止痛类药物二级止痛弱麻醉剂：强痛定可待因三级止痛强麻醉剂：吗啡杜冷丁注意要按时给药：尽可能在未痛之前应用③转移病人注意力补充营养和水分化疗病人的护理加强心理支持饮食指导化疗前30分钟应用止吐剂化疗前24小时及化疗后72小时进清淡饮食观察药物毒性反应骨髓功能损害的程度用药注意事项护士自我保护规范准确用药：现用现配，间隔用药血管保护：远端始用，防止药液外渗预防病理性骨折截肢术后病人的护理1）心理护理：截肢对病人的身心都是一种极大的创伤，每个人的反应不尽相同2）防止残端大出血床边常规备止血带或沙袋3）幻肢痛的护理4）积极功能锻炼预防残肢畸形：大腿截肢者易出现髋外展畸形幻肢痛的护理术前解释精神因素夜间为甚特点和程度不一•注视残端•镇静止痛药物•精神安慰热敷、理疗•松弛疗法听音乐、轻轻叩击残端、•橡皮筋疗法健康教育♦保持身心健康♦提高生存质量按计划接受综合治疗♦功能锻炼♦使用助行器♦复诊第四十六章关节脱位病人的护理学习内容概述肩关节脱位肘关节脱位髋关节脱位护理课堂目标掌握关节脱位的护理问题及护理措施熟悉肩、肘、髋关节脱位的临床表现及处理原则了解关节脱位的病理生理及分类概述定义：骨的关节面失去正常的对合关系多见于青壮年和儿童常见的原因:创伤常见的部位:肩、肘、髋俗称：脱臼病因与分类按脱位发生的原因分类损伤性脱位先天性脱位病理性脱位习惯性脱位按脱位时间分类新鲜脱位未满3周§陈旧性脱位超过3周觀按关节腔是否与外界相通可分为§闭合性脱位§开放性脱位病理生理创伤致关节脱位后，使关节的骨端移位，关节囊破裂，关节腔周围积血，水肿。血肿机化肉芽组织纤维组织关周围组织黏连脱位的同时可伴关节附近韧带、肌肉、肌腱的损伤,也可伴发骨折、周围的血管神经损伤临床表现•一般症状疼痛、压痛、肿胀、功能障碍•专有体征肯畸形肯弹性固定肯关节盂空虚辅助检查X线检查可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折、陈旧性骨折有无骨化性肌炎或缺血性坏死等。处理原则复位：包括手法复位和切开复位，以手法复位为主，复位越