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文档简介

第4页共6页自定义档案号：□□□□□□□□电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案（主档案部分）户主:家庭成员：共人(男人,女人)成员姓名： 家庭地址：区(县/州)街道(镇/乡)居委会(村)路号(室)联系电话：建档医生：建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制一、家庭基本情况：（一）、户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况1户主年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室2年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室3年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室4年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室5年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室（二）、非户籍成员一览表 编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况1年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址2年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址3年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址4年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址居住状况编码：01：长住（户籍）02：长住（非户籍）03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市）05：不详7、周期性健康检查表日期项目年月日年月日年月日年月日自我感觉□良好□一般□不适□良好□一般□不适□良好□一般□不适□良好□一般□不适一般检查身高体重血压心肺肝脾其它化验、影像检查主要健康问题未见异常()1234未见异常()1234未见异常()1234未见异常()1234保健指导负责医生8、周期性上门服务记录：日期服务内容医生/护士年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日调查人：

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