心房颤动药物治疗

心房颤动的规范化治疗南京医科大学第一附属医院心脏科江苏省心血管病临床医学中心曹克将增长而增加。据调查，在一般人群中房颤的发病率仅为0.4%～1%，80岁以上的老年人房颤发生率达8%以上。房颤可引起心悸、中风与心力衰竭。有显示，房颤患者的死亡窦性心律患者的2倍。的规范化治疗越来越显得重要近中华医学会心理和起会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”与“2006ACC/AHA的心房颤动治疗指南”相继公布，这无的规范化治疗指明了方向。心率控制与心律控制的问题房颤的治疗存在着明显的个体差异，持续数周有症状的房颤患者应首先给予抗凝治疗及控制心室率而长期治疗目标为转复成窦性心律如果心率控制不能明显缓状则恢复心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复持窦性心律将是者短期和长期治标。比较房颤患者心率患者心率控制与节律控制的临床随机研究并如AFFIRMRACE和SAF心并高血压和器质病的老年持续性房颤患者控制治疗是合理控1/9制可能是较好的初始治疗方案。房颤发作时心率控制心室率的控制标准随年龄而改变一般认为安静状态下心室率在60~80次/分，中等量运动后心室率最好控制在90~115次/分之间。关于房颤时应用药物以控制心室率，在“2006ACC/AHA心房颤动治疗指南”中提出的建议为：1、持续性和永久性房颤患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。（Ⅰ类，证据级别：B）2、对于无房室旁路患者，紧急情况下可静脉给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率如合并心力衰竭建议静脉给予洋地黄或胺碘酮。（Ⅰ类，证据级别：B）3、联合应用地高辛和β阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率时，应遵循个体化原则，避免发生心动过缓。（Ⅱa类，证据级别：B）4、如药物治疗效果不理想或有毒副作用较大时，可以消融房室结或旁路来控制心室率。（Ⅱ类，证据级别：B）5、如上述药物无效或禁用时，可给予胺碘酮控制心室率。（Ⅱ，证据级别：B）6，静脉给予普鲁卡因酰胺或依布利特。（Ⅱa类，证据级别：B）7：B）8、未经药物治疗的房颤患者，不应直接用导管消融房室结的治疗方2/9法（Ⅲ类，证据级别：C）9类，证据级别：C）10房颤伴经旁路前传时洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂导致快速的心室反应，不建议应用。（Ⅲ类，证据级别：C。房颤的心律转复药物复律2006ACC/AHA“房颤治疗指南”建议应用氟卡胺、多菲利特、普罗帕酮或依布复房颤（Ⅰ类）酮可作为Ⅱa类药物转复房颤（证据级别：A）；如房颤患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、长QTBrugada综合征或器质性心脏病者，则可考虑给予普罗帕酮或氟卡胺转（用上药前应给予β阻滞剂或钙滞ⅡaC非快速转复的阵发性或持续性房颤患者，给予Ⅱb，证据级别辛和索他洛尔转复颤可能不建议应（Ⅲ类，证A）；不应在院外应用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺和多非利特转复房颤（Ⅲ类，证据级别：B。除药物复律外另一方法为复律这两种方法各有优缺点：药物复律比双向电击复律效果差且可导端扭转型室速或其他严重室性心律失常直流电复律较药物转复成功率高者需在镇静或麻醉状态下施行。直流电复律3/92006ACC/AHA建议：Ⅰ类1、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，如行R）2、房颤伴经旁道前传的患者，心室率快或血流动力学不稳定时，应立即施行直流电复律。（证据级别：）3、血流动力学稳定的房颤患者，若其症状难以承受，建议施行直流电复律若电复律后房颤早期复发给予抗心律失常药物后可以重复施行直流电复律。（证据级别：C）1、直流电复律有助于窦性心律的恢复，可作为房颤患者长期治疗策略的一部分。（证据级别：）2、对于重复心脏电复律治疗有症状或复发性房颤患者，应考虑患者的意愿。（证据级别：C）Ⅲ类1、对于重复多次电复律、预防性给予抗心律失常药物后房颤仍然复发且窦性心律间很短的房颤患者不再建议再次给予电复律。（证据级别：）2（证据级别：C）复律后窦性心律的维持正如中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组在房颤的4/9因房颤复律后通常要给予抗心律失常药物预防复发维持窦性的目标是消除症状心脏功能，防止血栓栓塞。近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤复律后长期窦性心律的维持但在选择药物时一定要评估其有效性全性与耐受性。以下几得重视1.的洛2.致心律失常作用。在心脏结构正常的患者，C心律失常药物很致心律值得提出的是ⅠC类抗心律失常药物在心肌缺血、能不全和心肌肥厚的患应使用。关于直流电复律后的药物治疗问题，2006ACC/AHA房颤治疗指南的建议为：Ⅱa类1，可能有助于提高直流电复律的成功率，防止房颤复发。（证据级别：B）2、复律成功后房颤复发的患者，预防性给予抗心律失常药物，可有助于再次电复律。（证据级别：B）Ⅱb类1、持续性房颤患者，可给予β阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多菲利特普罗帕酮或维拉帕米但其是否流电复律成功率或防止房5/9颤早期复发尚不清楚。（证据级别：）2、对于器质性心脏病患者，在院外给予抗心律失常药物，可提高房颤患者电复律的。（证据级别：B）3、某些类型的心脏病患者，一旦证明某一种抗心律失常药物在该患者的安全性，则可在院外应用该药物，以提高房颤电转复的成功率。（证据级别：B）血栓栓塞的预防研究证实房颤是中风的独立危险因素房颤患者中风的危险是窦6住院天数显著高于窦性心律者因此预防房颤引起的栓塞事房颤治疗策略的重要一环中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专复律失败或不宜进行尤其是血栓栓塞高危因素存在时应进行抗凝治疗华抗凝治疗可显著降低缺脑卒中的发生率但其出血性凝治疗的目标R在0之间。阿斯匹林的研究结果与剂量明显关，/天有预防血栓栓塞的作用,但其结果远比华法林差因此仅在下列情况下应用阿斯匹林12卒中的低危患者。2006ACC/AHA房颤治疗指南关于预防血塞的建议如下：Ⅰ类1、所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗6/9血栓治疗，预防血栓栓塞。（证据级别：A）2、应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药。（证据级别：A）3、除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素抗，R目标值为0。房颤患者卒中高危相关因素包括血栓栓塞病（卒中一缺血发作或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（证据级别：）4、具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂。这些因素包括年龄射≤35%，缩短分数<25%）和糖尿病。（证据级别：A）5、开始治疗时应当至少每周监测一次IR，待结果稳定后，至少每月监测一次。（证据级别：A）林d代维生素K。（证据级别：A）7、有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定抗凝目标值INR至少2.5。（证据级别：）8、心房扑动患者的抗血栓治疗与房颤患者相同。（证据级别：C）Ⅱab类和Ⅲ类未在该文中叙述”）预防血栓栓塞的非药物治疗方法对于那些不能安全进行抗凝治疗的房颤患者封堵或手术闭合左心耳是一种新的治疗措施但这些技术未经充分评估尚不能广泛应7/9用于临床价值有待于进一证。心房颤动的非药物治疗外科手术治疗根据Moe等提出的房颤折返理论Cox计了迷术治疗房颤，至今已经经历了3代术式变化，手术成功率不断提高。文献报导，施行二尖瓣手术的房颤患者随访1595%提示成功率为70%外手术，如经胸腔镜等施行导管消融术，有待于进一步验证与评估。导管消融治疗房颤的导管消融是房颤治疗的一项重大突破，其为大多数目前药物治疗失电转复困患者提供了较好的治疗随着消融方法的不断改进消融的成功率不断提高在有经验的电生理中心房颤消融的成功率甚至可95%然而值出的是在房颤消仍有许多问题待解决如患者的因素房颤消融的模式义成功的标准，随访时间和技术的不同不同的研究成功率和并发生率差异过大等等（2006ACC/AHA房颤治疗指南）。尽管房颤的导管消融目前尚不完善有待于步探索但她是一项有的治疗方法。中华医学会心电起搏分会房颤治组建议我国经验的电生理中心，可考虑将其作为房颤的一线治疗措施。