医院管理学26讲之9感染管理

第九章医院感染管理

韩一、医院感染发生、发展明代李时珍《本草纲目》中有关消毒的记载；19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱；Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%；法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。二、预防和控制医院感染的重要性

医院感染与医疗安全的密切联系

——在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）;——根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染（WHO，2002）；

——根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%—8%；

——医院感染暴发事件

1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；

1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；

1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；

1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。

2003年非典流行医院感染与医院效率的密切关系

延长病人住院时间——外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）；——泌尿系统感染延长安1-4天，医源性肺炎延长7-30天（Jarvis,2000);

增加医疗费用

——美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Javis,2000);

——国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元，延长住院时间15－18天。

1、什么是医院感染？

医院感染（hospital-acquiredinfection,nosocomialinfection)1、凡是病人因住院、陪诊或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论是否在医院期间出现症状，均属医院感染。（WHO，1978）2、指病人在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。（CDC，1992）3、指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染的来源①交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。②环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。③自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调，或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染医院感染分为外源性感染和内源性感染

——外源性感染（exogenousinfections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。

——内源性感染(endogenousinfections)的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。医院感染管理组织委员会：主任：院长或业务副院长（兼任）成员：各有关科室领导，包括：医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、主要临床科室、检验科、供应室、药剂科、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人。办事机构：医院感染管理科泰医附院医院感染管理系统医院感染知识培训制度化管理省厅建立医院感染管理专职人员岗位培训制度指定有能力的培训单位师资应经全国医院感染监控管理培训基地的培训医院感染知识培训医院必须对职工进行医院感染知识的教育与培训。对各类新上岗医务人员进行岗前培训，时间不得少于3学时。对医院感染管理人员的相关培训，每年至少15学时。对临床医务人员的相关培训，每年至少6学时。医院感染知识培训培训的对象各级医院管理人员医务人员：医生、护士、医技人员等工勤人员：后勤人员、临时工等医院感染知识培训培训的内容管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度专业知识：管理人员：医院感染管理的理论、本院的特点医务人员：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、标准预防工勤人员：基础卫生学、相关消毒药械的使用医院感染的监测医院感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测医院感染监测目标性监测（常用目标）

1.特殊部门2.特殊感染部位3.ICU病人4.外科术后感染5.新生儿感染6.抗菌药物合理应用7.感染的病原体及耐药性医院感染监测医院感染管理应达到的目标

医院级别控制发病率Ⅰ类切口感染率

少于100床＜7%1.0%100～500床＜8%0.5%

大于1000床＜10%0.5%医院感染监测—消毒灭菌效果基本要求灭菌合格率：100%不合格物品不得进入临床使用！医院感染监测—消毒灭菌效果使用中的消毒剂与灭菌剂生物监测（1次/季度）消毒剂：细菌数＜100cfu/ml，不得检出任何致病微生物灭菌剂:不得检出任何微生物化学监测根据性能定期监测消毒效果监测

消毒供应室医院感染监测—消毒灭菌效果压力蒸汽灭菌工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅好、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）化学监测：应每包监测，大手术包除每包的表面监测外，尚须进行中心部位的化学监测，每天灭菌前进行一次b-d试验。生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器定期监测，应每月监测一次。医院感染监测—消毒灭菌效果环氧乙烷气体灭菌化学监测：每件物品均应监测。生物监测：应每月定期进行监测。监测方法：参照《消毒技术规范》。物品灭菌（H2O2灭菌器）医院感染监测—消毒灭菌效果紫外线消毒

日常监测：应用时间、照射累计时间、物理化学监测。

物理监测：安置后、使用前、使用中的灯管照射强度监测，每次/３～６个月。参考值：使用中照射强度不低于70uw/cm2，新管不低于90uw/cm2

生物监测：消毒后，照射生物监测：消毒后，照射的物品和空气中的自然菌减少90％以上；人工污染菌杀灭率达到99.9％以上。监测方法：参照《消毒技术规范》。医院感染监测—消毒灭菌效果各种窥镜消毒后的（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜）不得检出致病微生物/季灭菌后的（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、活检钳等）不得检出任何微生物/月医院感染监测—消毒灭菌效果血液透析系统标本采集常规采样点为透析液进口及出口。测定时间：每月一次。参考值：进水∶细菌<200cfu/ml。出水∶细菌<2000cfu/ml。不得检出致病微生物医院感染监测

—环境卫生学

空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测

（1）采样方法：参照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》。

（2）监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1--３个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时、可随时进行监测。

各类环境空气、物体表面、医务人员手

细菌菌落总数卫生学标准

环境类别范围标准

空气物体表面医护人员手

(cfu/m3)(cfu/cm3)(cfu/cm3)一类层流洁净手术室、≤10≤5≤5

层流洁净病房二类普通手术室、产房、婴儿室、≤200≤5≤5

早产室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房三类儿科病房、妇产科检查室、≤500≤10≤10

注射室、换药室、治疗室、供应清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房四类传染科病房--≤15≤5

以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。医院感染的控制医院感染散发

的报告与控制经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。近期血液内科病人发生输液反应的调查分析

一、病例报告2004年7月18日—24日血液内科三例病人发生输液反应，病例1：18床，马淑娟，女，25岁，血小板减少症，于2004年7月17入院，入院当天给新凝灵0.4加入5%GNS500ml液体中静脉点滴，第一天无反应，第二天用同样的药物治疗时病人出现发热，体温达38℃伴寒战、头痛、胸闷，随后双上肢出现皮疹；病例2：24床，李玉梅，女，70岁，贫血，于2004年7月24日入院，当日晚8点给新凝灵0.4加入5%GNS500ml液体中静脉点滴，输入液体180ml左右时，病人出现发热，体温达39.9℃伴寒战、呕吐；病例3：27床，赵慧川，男，85岁，前列腺Ca骨转移，于2004年7月21日入院，当天下午给5%GNS250ml加培福欣0.4静脉点滴时，病人出现发热，体温达39.1℃伴寒战，立即停止培福欣，但在后几天的治疗中，病人仍出现几次类似的反应，该病人有过敏史。二、处理当时三例病人出现类似输液反应时，当时通知医院感染管理科，让科室立即停止该药的继续输入，并积极采取相应的救治措施，病人在很短时间内反应被得到控制、症状消失，随后医院感染管理科就护理人员操作过程、所用输液器具、病人反应情况等立即进行了现场调查，对所用输液管、加药空针、用药溶酶（5%GNS、0.9%NS、10%GS）进行采样作热源和细菌培养。同时对全院各科室就近期输液反应情况进行了全面调查和了解。三、分析

1、输液器具和以上各种溶酶经48小时热源及细菌培养均为阴性（附化验单），并且经调查和了解全院各科室近期无类似输液反应情况发生。这说明近期输液器具和各种溶酶等产品均合格且无污染。2、经调查和了解护士为病人配药、输液时严格执行了无菌操作，说明反应与护士操作无关

3、病1和病例2用5%GNS加入新凝灵治疗时，液体内未再加入任何其他药物，中间也未再换其他药物，由此排除药物配伍禁忌的问题。4、凝灵说明书得知，此药的不良反应有头昏、心率减慢、皮肤麻木、发热感、恶心、呕吐等症状，并要求对此药过敏者禁用。

5、例3未用新凝灵治疗，而在静脉输入0.9%NS加入培富欣0.4的治疗过程中发生的类似输液反应，对此病人用的输液器具、溶酶、药物配伍禁忌等进行的调查和细菌、热源培养结果同病例1、2，而停止此药后病人仍发生几此类似的反应。四、结论

1、由以上分析例1和病例2基本排除输液反应，可能是一种药物毒副反应或过敏反应，可因个体差异而反应程度不同。2、病例3输液反应的可能性也不大，因此病人是过敏体质，可能对培富欣过敏，另外，可是停用培富欣时病人仍发生几次类似的反应，也可排除对此药过敏。最后的原因可能由于病人85岁，前列腺Ca骨转移，是极易感病人，故病人发热不能排除有感染的可能，故科室已采血做培养（结果正在培养中）五、建议

1、当病人发生类似输液反应时，科室医护人员在积极救治病人的同时，应将标本保存好，并立即通知医院感染管理科，同时将病人发生的情况做准确、客观、详实的记录，以便顺利调查、分析、查找反应的原因。

2、建议病人应用新凝灵前，做过敏实验，阳性者禁用。

泰医附院医院感染管理科

2004年7月27日医院感染流行、暴发

的报告与控制一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。层流手术室消毒灭菌与隔离（地面）地面的清洁与消毒应达到以下要求：一、地面应湿式清扫，保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。消毒灭菌与隔离（隔离）隔离医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。医疗废物的处理标准预防(1)认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防(2)基本特点：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取术应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。消毒药械的管理一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、感染管理科具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。消毒药械的管理四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需求浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消费灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。一次性使用无菌医疗用品的全程管理由设备部门统一集中采购，使用科室不得自购。医疗用品必须取得省级以上的许可证存放、发放、使用、用后处理合理一次性使用无菌医疗用品的管理每次购置，采购部门必须进行质量验收;医院保管部门专人负责建立登记帐册;物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等;一次性使用无菌医疗用品的全程管理使用时若发生热原发应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。发现不合格或质量可疑，应即停用，并及时报告药监部门，不得自行作退、换货处理。一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，禁止重复使用和回流市场。医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。抗感染药物应用的管理六点要求一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用的率进行统计、力争控制在50%以下。三、参与医