头痛的背后-诊治思路与心得课件

罗国刚

Email:lguogang@163.com头痛的背后--

诊治思路与心得罗国刚头痛的背后--

诊治思路与心得头痛概况约90%的人一生中至少经历过一次头痛头痛是神经科最常见症状，PCP门诊前十位主诉头痛鉴别诊断涉及所有科室，各种各样的疾病都可表现出头痛症状绝大多数头痛为良性病变，极少数是威胁生命疾病所致头痛概况约90%的人一生中至少经历过一次头痛头痛的背后-诊治思路与心得课件1-yearprevalencesis:migraine9.3%(8.5-10.1%)

TTH10.8%(9.9-11.6%)1-yearprevalencesis:头痛患病率全球范围内头痛患病率约46%，偏头痛约11%，紧张型头痛约42%，慢性头痛约3%。头痛诊断缺乏客观有效检查手段，我国头痛诊断和治疗不尽人意。头痛患病率全球范围内头痛患病率约46%，偏头痛约11%，紧张1-yearprevalencesis:

Migraine9.3%

(8.5-10.1%)

TTH10.8%(9.9-11.6%)

Headache.2012;52(4):582-591.1-yearprevalencesis:头痛危害WHO：严重头痛残疾程度等同于四肢瘫痪、抑郁或痴呆;全球因头痛造成的疾病负担大于脑血管疾病。偏头痛-全球前20位致残性疾病之一,造成功能残疾在全体人群中排第19位,在女性中排第12位(2001,WHO).头痛危害WHO：严重头痛残疾程度等同于四肢瘫痪、抑郁或痴呆;常见慢性疾病的DALYSelcoSL,etal.Neurology.2005;64(S1):A421常见慢性疾病的DALYSelcoSL,etal.Ne曹操(公元155-220)“头痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。”《三国演义》第七十八回

曹操(公元155-220)VincentvanGogh(1853~1890)无法忍受的头痛、间歇性精神错乱、沉默、忧郁、腼腆、困窘。自杀时年仅37岁。

“苦难没有尽头”VincentvanGogh加歇医生(VincentvanGogh)

1990年5月15日，3分钟内以$8250万美元天价拍卖。创下当时艺术品拍卖价格的世界最高记录。

加歇医生

王义夫因头痛发作,最后一枪仅打出“6.5环”，以0.1环之差痛失冠军。1996，Atlanta.OlympicGames何振梁：“你已经尽了全力，大家认为你是好样的”王义夫因头痛发作,最后一枪仅打出“6.5环”，以0.1环之基本概念诊治思路临床心得头痛宁与偏头痛头痛讨论要点基本概念头痛讨论要点头痛产生机制-

痛敏结构与适宜刺激

颅内外动脉扩张--血管性头痛，多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病。颅内痛敏组织被牵拉或移位--牵引性头痛，多见于颅内肿瘤、血肿、脑积水和低颅压。颅内外痛敏组织炎症--脑膜刺激性头痛，多见于SAH、结核性脑膜炎、外伤后脑膜炎。头痛产生机制-

痛敏结构与适宜刺激颅内外动脉扩张--血管性痛敏结构与适宜刺激颅外肌肉收缩--紧张型头痛传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或炎症刺激--三叉神经痛、枕神经痛。眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿牙龈粘膜病变引起疼痛扩散--牵涉性头痛，见于青光眼、鼻窦炎、牙周脓肿等。高级神经活动障碍--神经症和重征精神病。痛敏结构与适宜刺激颅外肌肉收缩--紧张型头痛头痛诊断思路☻详细询问病史，排除继发性头痛。问诊重点：起病方式部位性质有无先兆和伴随症状持续时间诱发或缓解因素☻确定为原发性头痛，四级诊断法头痛诊断思路☻详细询问病史，排除继发性头痛。原发性头痛四级诊断法Ⅰ级：分清原发性？继发性？Ⅱ级：那一种原发性：偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛、不明原因的原发性头痛？Ⅲ级：原发性头痛的亚型：有无先兆、伴不伴发头痛等？Ⅳ级：原发性头痛的亚亚型：如有先兆偏头痛是典型先兆伴偏头痛，还是典型先兆伴非偏头痛性头痛，还是单纯性先兆？原发性头痛四级诊断法Ⅰ级：分清原发性？继发性？头痛颅神经痛,中枢性和原发性面痛及其它头痛继发性头痛原发性头痛紧张型头痛丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛其它原发性头痛偏头痛无先兆有先兆典型先兆伴偏头痛偏瘫性偏头痛基底型偏头痛单纯典型性先兆典型先兆伴非偏头痛性头痛头痛颅神经痛,中枢性继发性头痛原发性头痛紧张型头痛丛集性头继发性头痛警示症候1.骤起、渐重，伴意识障碍、眩晕、呕吐。2.伴颅神经损害体征或/和脑膜刺激征。3.系统疾病症候:发热、皮疹、颈强、休克等。4.特殊全身状况：免疫抑制、凝血障碍或抗凝治疗、妊娠或产褥期、肿瘤。5.咳嗽、屏气、用力时诱发。继发性头痛警示症候1.骤起、渐重，伴意识障碍、眩晕、呕吐。Redflagsforsecondheadaches:SNOOP4SystemicsymptomsandsignsNeurologicsymptomsorsignsOnset:peakatonsetor<1minuteOlder:afterage50yearsPreviousheadache:patternchangePostural,positionalaggravationPrecipitatedbyValsalva,exertion,etc.PapilledemaSilbersteinSDetal.Wolff’sHeadacheandOtherHeadPain.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2008:315-377DodickD.NEnglJMed.2006;354:158-165BigalMEetal.JHeadachePain.2007;8:263-272Redflagsforsecondheadaches头痛的背后-诊治思路与心得课件继发性头痛特点a.明确的病史：外伤、感染、脑血管意外等。b.多为全头部胀痛或闷痛、头痛定位不明确。c.多伴头晕、恶心、烦躁等症状，多无搏动性、无畏声、畏光，非发作性。d.有神经系统定位体征：眼肌麻痹、脑膜刺激征、肌阵挛、癫痫发作等。e.头痛持续时间长、病程有波动性。随着原发病治疗，头痛症状明显波动。继发性头痛特点a.明确的病史：外伤、感染、脑血管意外等。注意休息！头痛少一点!!!注意休息！头痛少一点!!!男29岁“头痛50余天,发热30天”50天前出现双侧额、顶、颞憋胀性头痛，不伴恶心、呕吐及畏声、畏光、坐位时明显。口服“止疼片”可减轻。30天前渐出现发热，体温波动37.5-38.2℃，伴鼻塞、咽痛。既往体健。N.S查体：（-）腰穿检查颅内压增高，按“病毒性脑炎”治疗4周，头痛有所缓解，但摇头时仍感左侧后枕胀闷不适，体温波动于37.5℃左右。Case1Case1男29岁“头痛50余天,发热30天”50天前出现双侧额辅助检查头颅、胸部CT（-）腰穿：压力280mmH2O，脑脊液生化、常规、病毒系列未见异常。凝血、风湿三项、血沉正常。MRV：上矢状窦不光滑，左侧横窦未显影。DSA：脑血管动脉未见异常，左横窦、乙状窦未显影。辅助检查头颅、胸部CT（-）MRV：颅内静脉窦血栓形成MRV：颅内静脉窦血栓形成左侧横窦、乙状窦未显影DSA左侧横窦、乙状窦未显影DSATheincidenceofcerebralvenousthrombosisamongadultsisprobablyhigherthanpreviouslybelieved.颅内静脉窦血栓发生率高于以往认识Coutinho,JM,etal.The

Incidence

of

Cerebral

Venous

Thrombosis

ACross-SectionalStudy.Stroke.2012;43(12):3375-3377TheincidenceofcerebralvenoAgeandsexdistributionofcerebralvenousandsinusthrombosis(CVT)inadults

Stroke2011;42:1158-1192CVTismorecommonlyseeninyoungindividuals

(stroke2011;42:1158-1192)中青年颅内静脉窦血栓的高发人群AgeandsexdistributionofceClinicalfeaturesarediverse,andforthisreason,casesshouldbesoughtamongdiverseclinicalindexconditions.

(stroke2011;42:1158-1192)颅内静脉窦血栓临床表现多种多样Clinicalfeaturesarediverse,

我院近年CVST患者

51例一般情况分析1.男23例，女28例，男:女=1:1.222.发病年龄最小14岁，最大77岁，平均38.39±17.21岁3.首次发病年龄集中在20-40岁,

且以女性多见。我院近年CVST患者CVST病因与首发症状病因分布产褥期19.6%

异位妊娠

2%口服避孕药3.9%

贫血2%

全身性疾病17.6%

原因不明37.3%

感染性17.6%

单纯头痛52.9%头痛合并其他31.4%其他症状15.7%

首发症状分布窦香君罗国刚等.中国脑血管病杂志.2014;11(5):246-249.CVST病因与首发症状病因分布产褥期异位妊娠2%口服避孕CVST血栓形成部位分布横窦乙状窦颈内静脉上失状窦52.94%直窦9.8%皮层静脉7.84%窦香君罗国刚等.中国脑血管病杂志.2014;11(5):246-249.66.67%CVST血栓形成部位分布横窦乙状窦颈内静脉上失状窦临床上遇到原因不明脑叶出血，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者，应进行脑静脉系统影像学检查（Ⅰ级推荐；C级证据）。临床拟诊原发性颅内压增高患者，推荐行脑静脉系统影像学检查以排除CVT（Ⅰ级推荐；C级证据）；对于非典型头痛患者，推荐脑静脉系统影像学检查，排除CVT（Ⅱa级推荐；C级证据）。颅内静脉窦血栓诊疗共识中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(11):818-823.临床上遇到原因不明脑叶出血，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布颅内静脉窦血栓形成更多见于20-40岁的年轻人持续性顶、枕部头痛常为首发症状脑静脉性疾病临床表现变异大、误诊率高、死亡率高。抗凝治疗剂量足、疗程够、动态监测、密切随访。体会一年轻人，重视颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成更多见于20-40岁的年轻人体会一女，44岁“发作性头痛5年”5年前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，伴恶心呕吐，无畏声、畏光，自服“头痛粉”可缓解。上述症状间断出现，每月发作1-2次，每次持续2-3小时。入院前3月，头痛发作频次明显增加，性质同前，当地治疗效果不佳。Case2女，44岁“发作性头痛5年”5年前无明显诱因出现双侧颞部头颅MRI：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发点状缺血病灶头颅MRI：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发点状缺血病灶TCD微泡实验：静息状态下约20个栓子，Vasalva动作后可见帘状栓子信号。经食道超声：PFO，间隙约0.7mm，房水平左向右分流。TCD微泡实验：静息状态下约20个栓子，Vasalva动作后男,27岁,“发作性右侧头痛2年”2年前无明显诱因出现右侧颞顶部持续胀痛，伴恶心，呕吐少量胃内容物，休息后缓解。此后大约2月出现1次头痛，性质同前，每次持续3-4天。入院前2月曾出现一过性左手拇指及食指麻木感，持续10分钟后完全消失。Case3男,27岁,“发作性右侧头痛2年”2年前无明显诱因出现右TCD微泡试验：双侧大脑中动脉双通道双深度监测10秒内可见小于10个栓子信号。经食道超声心动图：卵圆孔未闭，间隙约0.8mm，房水平左向右分流；咳嗽时反向分流。TCD微泡试验：双侧大脑中动脉双通道双深度监测10秒内可见小PFO与偏头痛共病率高1998年DelSette等，最先报道偏头痛与PFO之间关系，41%的先兆型偏头痛患者存在心脏“右向左”分流（对照组16%）。DelSetteM,etal.CerebrovascDis.1998;8(6):327-330.Yi.Yang,etal.EuropJNeurol.2012;19:1367-13722012年杨弋等，报道约66.1%的先兆型偏头痛患者，36.1%的无先兆型偏头痛患者存在心脏“右向左分流”；对照组28%。PFO与偏头痛共病率高1998年DelSette等，最先报PFO与偏头痛共病率高西安交大一附院神经内科，62例偏头痛患者TCD发泡试验阳性率52.3%。AnzolaGP,etal.NeurolSci.2008;29(S1):S15-18.2008年一项荟萃分析：偏头痛与PFO共病率在39.8-72%之间，其中MwA的PFO发病率为40.9-72%，在MwoA患者中为16.2-33.7%。Heij等研究：PFO伴房间隔瘤时，与偏头痛发作显著相关。PFO与偏头痛共病率高西安交大一附院神经内科，62例偏头痛患偏头痛、不明原因晕厥、头晕：重视PFO筛查TCD右心声学造影、食道超声心动图（TEE）、头CT或MRITEEMRI中华医学会疼痛学分会头面痛学组。中国偏头痛诊断治疗指南。中国疼痛医学杂志

2011，17（2）：65-86.c-TCD正常呼吸Valsalva动作偏头痛、不明原因晕厥、头晕：重视PFO筛查TCD右心声学造影237例cTCD试验结果分析2013年3~10月西安交通大学医学院一附院神经内科TCD发泡实验病因分析

孟凤珠罗国刚等.中国实用神经疾病学杂志2014；17（11）：11-14.237例cTCD试验结果分析2013年3~10月西安交通

自从堵了PFO，头再也不痛了，哈哈哈……!??偏头痛&PFO封堵orNot?自从堵了PFO，头再也不痛了，偏头痛&PFO我院45例偏头痛并PFO封堵效果随访我院45例偏头痛并PFO封堵效果随访体会二

重视偏头痛伴发PFO偏头痛与PFO高度共患，尤其是MwA，可高达72%。PFO可能是CSD、视觉先兆、偏头痛发作诱发因素而增加偏头痛发作频率PFO是否行封堵术根据分流量大小、脑卒中、再栓塞风险等因素综合考虑。体会二

重视偏头痛伴发PFO偏头痛与PFO高度共患，尤其是M女，45岁，

“突发头痛3天,加重伴呕吐半天”3天前无明原因突发左眼眶、左侧颧骨下、前额部、双侧颞部、颈根部持续性钝痛，半天前加重伴剧烈恶心、呕吐。不发热，无畏光、畏声、畏味及耳鸣。既往史：无特别N.S查体：(-)初步诊断：SAH？青光眼？偏头痛？Case2Case4女，45岁，

“突发头痛3天,加重伴呕吐半天”3天前无明原辅助检查腰穿CSF：压力170mmH2O，清亮，常规、生化（-）MRI：左侧筛窦、上颌窦炎耳鼻喉镜：左侧上颌窦、蝶窦内新生物；术中所见为灰褐色霉菌团块术后病理：左侧上颌窦、蝶窦内霉菌感染辅助检查腰穿CSF：压力170mmH2O，清亮，常规、生化（鼻副窦CT：左侧窦壁骨质增厚,密度增高,见结节状致密影蝶窦、筛窦炎鼻副窦CT：左侧窦壁骨质增厚,密度增高,见结节状致密影蝶窦、病理诊断

真菌性蝶窦、上颌窦炎术后病理：镜下见大量毛霉菌孢子病理诊断

真菌性蝶窦、上颌窦炎术后病理：镜下见大量毛霉菌孢子女，25岁

头痛伴右眼视物不清6周6周前无明显诱因出现头部发作性胀痛，右眼眶周为著，伴随右眼视物不清，重影，伴恶心、未吐，头痛持续时间不定。抗感染、降颅压、小剂量激素、神经营养等治疗后视力稍好转，仍间断头痛。2月前出现多饮多尿，尿量最多达8000ml/日，夜尿4000ml，大便正常。体重较前减轻，闭经6月。Case3Case5女，25岁

头痛伴右眼视物不清6周6周前无明显诱因出现头部发神经系统查体右侧瞳孔4mm，直接、间接对光反应迟钝，左侧瞳孔3.0mm，光反应灵敏，右眼外展受限，远视力减低，上下视差。右额部及面部痛觉减退；颈抵抗，颏胸距2横指。其余检查（-）神经系统查体右侧瞳孔4mm，直接、间接对光反应迟钝，左侧瞳孔辅助检查激素检查：性激素及甲状腺功能低下电解质检查：血钠增高

初步诊断：右侧海绵窦炎？垂体功能减退症-尿崩症？辅助检查激素检查：性激素及甲状腺功能低下初步诊断：日期压力细胞总数白细胞数潘氏试验蛋白糖氯血糖血氯细菌真菌涂片脑脊液脱落细胞学11.6大于40062-0.390.87133.25.91105.5正常—11.9大于40062-0.491.42147.25.75116.4正常—腰穿脑脊液检查日期压力细胞总数白细胞数潘氏试验蛋白糖血糖细菌真菌涂片脑脊增强MRI：右侧海绵窦及斜坡炎症；右侧蝶窦炎症。影像科会诊：右侧海绵窦炎，侵及肌锥后侧视神经及垂体合并脑膜炎MRI海绵窦炎增强MRI：右侧海绵窦及斜坡炎症；右侧蝶窦炎症。MRI海★真菌性鼻窦炎侵袭性急性/慢性非侵袭性:真菌球鼻窦炎★真菌长期存在健康人群鼻腔粘膜表面，机会致病。★临床症状:头痛、眼痛、涕中带血,粘膜肿胀、鼻腔通气和引流障碍。★头痛、眼痛症状为鼻源性（晨重暮轻）★手术是治疗最佳方法真菌性鼻窦炎影像学检查首选CT：单侧窦发病窦内常有与窦壁无关的斑点状或条索状钙化可有局限性骨质增生或破坏、窦腔扩大★真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎影像学检查首选CT：鼻副窦、腔，颅内深在温暖湿润上颌窦口位置较高，引流不畅，血运较差，易生长霉菌海绵窦易受面部三角区皮肤感染等因素影响而滋生霉菌体会三重视鼻副窦腔深部真菌感染鼻副窦、腔，颅内深在温暖湿润体会三男41岁

“持续头痛伴视物模糊2月”2月前出现眶周、颞、顶、枕部持续针刺样痛，左侧为著，伴视物模糊、流泪，偶有重影，伴头晕，见光后加重。当地医院按“眼肌麻痹性偏头痛”，予卡马西平、阿米替林、西比灵、甘露醇等治疗后头痛可缓解。既往体健。N.S查体(-)，MRI(-)DSA:大脑后动脉局限性管腔性狭窄Case4Case6男41岁

“持续头痛伴视物模糊2月”2月前出现眶周、颞、辅助检查脑脊液压力230mmH2O细胞总数10×106/L白细胞5×106/L蛋白0.57g/L糖4.69mmol/L。巨细胞病毒定量3.48×103/L。结缔组织全套、ANCA阴性。血沉及C反应蛋白稍高。

初步诊断：痛性眼肌麻痹?

巨细胞病毒性脑炎?辅助检查脑脊液压力230mmH2O细胞总数10×106/治疗经过更昔洛韦治疗2周、激素、抗炎治疗1月余，止痛、营养神经、降颅压等对症治疗后，头痛缓解出院。1月后头痛再次发作，仍以左侧颞、顶、枕部为著，伴恶心，呕吐。海绵窦、颅底脑膜MRI复查：左侧海绵窦区脑膜增厚，信号不均匀，有强化效应，考虑无菌性炎症并肉芽肿可能。激素冲击治疗1疗程后，头痛缓解，小剂量强的松维持服用。治疗经过更昔洛韦治疗2周、激素、抗炎治疗1月余，止痛、营养神特发性肥厚性硬脑膜炎弥漫性硬脑膜增厚炎症多种病因临床表现慢性头痛可持续多年颅神经损伤-VIII多见其他症状包括共济失调、视力下降等首选冠状位增强MRI，T1等-低信号，T2等-低信号确诊-脑膜活检IdiopathicHypertrophicCranialPachymeningitisAJNRAmJNeuroradiol24:119–123,January2003特发性肥厚性硬脑膜炎弥漫性硬脑膜增厚炎症Idiopathic病因复杂多样KnownCausesorAssociationswithHypertrophicPachymeningitisNeurologyIndia,50,March2002病因复杂多样KnownCausesorAssociat慢性持续性或发作性头痛、伴随颅神经受损，应考虑脑膜非特异性炎症。常规MRI平扫无阳性发现常用止痛药疗效不明显、激素有效体会四慢性头痛，重视颅内硬脑膜炎症慢性持续性或发作性头痛、伴随颅神经受损，应考虑脑膜非特异性炎男69岁“间断性头痛5天”5天前散步后出现左侧头部阵发性刺痛，持续约数分钟后自行缓解。头痛症状间断发作，不伴恶心呕吐及畏光畏声。发病来间断低热、干咳。既往高血压7年，支气管肺炎4年N.S查体：（-）Case5Case7男69岁“间断性头痛5天”5天前散步后出现左侧头部阵发性辅助检查血常规：WBC11.6×109/LNE%81.9%凝血六项：FIB5.5g/LD-D2.0mg/L脑脊液：压力95mmH2O。常规、生化、涂片及病毒系列定量、脱落细胞均未见明显异常。辅助检查血常规：WBC11.6×109/LNE%81影像学检查CT：脑室系统扩大MRI：脑室系统普遍扩大，脑室内异常团块影、脑白质多发腔隙性脑梗，脱髓鞘。颅内未见异常强化灶。胸部CT提示右肺上叶、左肺舌叶絮状渗出影。影像学检查CT：脑室系统扩大头痛的背后-诊治思路与心得课件诊治经过

患者拒绝开颅手术探查，嘱抗感染治疗2周复查胸部CT，3月后复查头颅MR，动态观察脑室内占位变化。

出院诊断：脑室内占位性质待定：室管膜瘤？肺部感染诊治经过患者拒绝开颅手术探查，嘱抗感染治疗2周复查胸部CT老年人颅内占位性疾病，往往头痛并不明显，或仅表现为头闷胀不适，隐痛对于60岁以上老年人，新发头痛、头晕、行走不稳等非特异性症状，一定要深入检查。头痛伴下肢疼痛、无力、行走不稳、大小便障碍时，一定要排除脑室内肿瘤播散种植于脊髓所致。体会五老年人，重视颅内占位病变老年人颅内占位性疾病，往往头痛并不明显，或仅表现为头闷胀不适女26岁“头痛3周，加重4天”

3周前无明显诱因晨起出现前额、顶枕部持续性抽痛，伴恶心、呕吐6-7次，非喷射状，影响夜间睡眠。4天前头痛加重，视物模糊，伴全身乏力，右手痛，四肢发麻、抽痛，意识清楚。头颅、胸部CT，MRV：(-)Case6Case8女26岁“头痛3周，加重4天”3周前无明显诱因晨起出外院按神经性、血管性头痛给予止痛片，针灸等对症治疗效果不佳。入院后出现一过性低钠，血钠：117.32mmol/L，氯：83.01mmol/L，经对症治疗后很快好转，考虑继发性SIADH可能？治疗经过外院按神经性、血管性头痛给予止痛片，针灸等对症治疗效果不佳。垂体腺瘤并卒中可能？

垂体腺瘤并年轻女性、垂体分泌功能旺盛