创伤-北大人民医院姜保国课件

创伤(Trauma)创伤骨科姜保国姜保国教授，医学博士,现任北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）副院长，创伤骨科主任，主任医师、教授、博士生导师。先后从事手外科、脊柱外科、骨肿瘤的临床工作，先后承担国家自然科学基金、卫生部、教育部、科技部的多项科研课题，发表学术论著70余篇，其中，主持完成的“应用神经延长法修复周围神经缺损的研究”和“周围神经小间隙套接缝合法的研究”两度获得北京市科技进步奖。现在正在主持的科技项目有国家科技部“863”和“973”的人工周围神经构建的两项攻关课题及“211”项目的关节内创伤修复的相关研究。培养博士、硕士研究生19名，已经毕业博士研究生2名，硕士研究生3名，在校的博士研究生13名，硕士研究生1名。主编主译的著作有《创伤骨科手术学》、译著《创伤骨科急诊手册》、《外科学》、《外科学应试指南》。担任中华医学会创伤学会分会常委、骨与关节损伤学组组长；北京市骨科分会委员兼秘书；中华骨科学会创伤学组委员；中华创伤杂志、中华手外科杂志、中华实验外科杂志、中华显微外科杂志、中华创伤骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志、中国矫形外科杂志编委及中华外科杂志特约编委。

个人简介北京大学人民医院创伤骨科成立于1999年1月，为拥有50张病床的集病房、急诊、门诊及独立研究室为一体的完整学科，是国家教育部重点学科，北京大学博士学科点。学科现有教授1名，副教授3名，主治医师3名，在编医护人员共25名。在读博士研究生13名，硕士研究生4名。创伤骨科成立以来，学科以四肢骨关节损伤、脊柱脊髓损伤（包括脑瘫）及软组织损伤（包括手外伤和臂丛神经等周围神经损伤）。学科在大量实验研究的基础上率先提出周围神经的小间隙套接缝合理论，获得众多国内外同行的承认，并获北京市科技进步奖。对臂丛神经损伤的治疗，学科采用健侧颈7神经根转位、同侧颈7修复上干、胸腔镜取膈神经、肌肉转位重建肢体功能等国内外先进的治疗方法，取得良好效果年门急诊接待病人数近7000人，年手术量1200余例。学科的科研工作以骨折愈合模式、神经修复方法及肌腱功能重建为三大主攻方向，主持承担国家自然科学基金、“863”计划、“973”计划等多项国家级和部级重点科研项目，科研基金达数百万元。已获得相关专利2项，正在进行临床前实验。五年来，在国内外学术期刊发表临床及基础科研方面的学术论文80余篇，两次获得北京市科技进步奖创伤概念创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用组织连续性破坏和功能障碍分类1按照病因分类：切割伤、挤压伤、擦伤、火器伤等2按照受伤部位：头外伤、胸腹伤、四肢伤等3皮肤情况：开放伤与闭合伤切割伤挤压伤创伤病理机械致伤因子结构破坏、出血、细胞失活局部反应全身反应炎症、细胞增生体温变化、脏器功能变化创伤的全身反应1神经-内分泌系统（neuroendocrinesystem）反应：下丘脑-垂体轴交感神经-肾上腺髓质轴2创伤后代谢改变以及营养补充代谢改变：分解代谢(catabolism)阶段合成代谢(anabolism)阶段营养支持：胃肠道营养(enteralnutrition)

静脉营养(parenteralnutrition)严重创伤分类和创伤严重性判断创伤严重程度判断：院前评分院内评分通用评分ICU评分通用院内评分AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)AIS:单一部位损伤的评价

ISS:病人三个AIS最高值平方和TRISS通用院内评分ASCOT(aseveritycharacterizationoftrauma)

以格拉斯哥昏迷评分(GCS)，收缩压，呼吸频率，解剖指标，年龄以及损伤类型为内容ICU评分最常用的是APACHEII评分A急性生理评分（APS,acutephysiologyscore）B年龄C慢性健康状态现场急救与运送首先处理窒息，心跳停止等紧急情况；大出血病人要紧急有效止血；严密包扎伤口；固定骨折；尽可能应用镇痛以及抗菌药多发伤和多发骨关节损伤多发伤（multipleinjuries）:人体同时或相继遭受两个以上解剖部位损伤:

受伤后全身反应较重易漏诊创伤的处理重点可能有矛盾多发伤诊断详尽采集病史，全面反复检查多发伤治疗保全生命，减少残疾，防止恶化

注意处理次序多发伤处置顺序：危及生命的创伤（喉头骨折，气道梗阻，气胸），活动性大出血，颅内损伤，开放骨折，肢体缺血，空腔脏器穿孔，尿道断裂，颌面骨折多发骨与关节损伤躯干和长骨干或大关节两个以上部位的损伤常见于交通伤，重物砸伤，高处坠落，机器碾绞临床特点并发症较多-休克，脂肪栓塞开放性损伤较多易误诊漏诊处理原则手术时机手术条件同一肢体多发骨折脱位的处理关节内骨折的处理脊柱骨盆合并下肢骨折的处理开放骨折的处理第五节早期并发症1创伤性休克（traumaticshock）

多为大量出血引起的失血性休克

处理包括抗休克和治疗原发创伤2特异性感染：破伤风，气性坏疽3脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome）常见于长管状骨折表现：典型病人为创伤后48小时内出现脑功能障碍，结膜和皮肤特殊点状出血，呼吸困难，心动过速，发热。不完全FES

暴发FESFES诊断标准主要标准：特异性出血，呼吸系统症状，头外伤以外症状次要标准：动脉氧分压低下，血红蛋白减少参考标准：脉速，发热，血小板减少，尿中脂滴，血沉增快，血清脂酶上升，血中游离脂滴-----主要标准两项或次要标准一项加次要，参考标准4项可确诊。-----次要标准一项加参考标准4项，为隐性FES治疗矫正休克固定骨折循环支持呼吸支持减轻脑损害抗脂栓4挤压综合征(crushsyndrome)

四肢或躯干肌肉丰富部位，长期受压造成肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾率（ARF,acuterenalfailure）临床分级：

I级：肌红蛋白尿，肌酸磷酸激酶CPK升高，无肾衰

II级：肌红蛋白尿，CPK升高，血肌酐升高，少尿，低血压

III级：肌红蛋白尿，CPK升高，少尿，休克，代谢性酸中毒等。预防与治疗

1现场急救

2早期预防

3伤肢处理

4ARF处理第六节战伤类型和处理战伤特点：伤口多，组织损伤重，粉碎骨折多见，多系统伤多见，合并伤多，并发症多常规轻武器伤特点1高速轻武器伤组织损伤重出口大于入口盲管伤和多脏器伤多2高速小弹片伤伤口小，伤口多，盲管伤多，损伤严重3其它：火器伤特点弹道伤火器伤处理体内异物残留冲击伤特点冲击伤冲击伤处理四肢创伤、骨折骨折（Fracture）即骨的完整性和连续性中断，是四肢创伤常见的情况。

直接暴力间接暴力骨折分型（二）根据骨折的程度和形态分为1．不完全骨折青枝骨折、裂缝骨折。2．完全骨折整个骨的连续性完全破裂。按骨折线形状及方向可分为

1）横断骨折

2）斜形骨折3）螺旋骨折

4）粉碎骨折5）嵌插骨折6）压缩骨折

7）骨骺分离（三）根据骨折端稳定程度分为稳定骨折不稳定骨折（一）全身表现

1休克（主要原因失血、并发重要内脏器官损伤）

2

发热（血肿吸收热低于38度，如感染可超过38度临床表现

（二）局部表现

1骨折的一般表现疼痛、压痛、叩击痛，肿胀、瘀斑、功能障碍。

2骨折的专有体征

畸形、异常活动、骨摩擦音或骨摩擦感是骨折的专有体征，具备其中一项即可确诊为骨折。但无上述体征也不能除外骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折或无成角移位的青枝骨折，可无上述体征出现。选择好的影像学检查是大多数骨折的诊断基础。最常应用的放射学检查是

X线平片

核医学超声学

计算机断层扫描（CT）磁共振成像（MRI）影像学检查骨折并发症（一）早期并发症

1休克

2脂肪栓塞综合征

3重要内脏器官损伤

4

重要周围组织损伤（1）血管损伤（2）周围神经损伤（3）脊髓损伤

5骨筋膜室综合征

osteofascialcompartmentsyndrome

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。(二)骨折的晚期并发症1．

沉积性肺炎2．

褥疮3．

下肢深静脉血栓形成4．

感染5．

损伤性骨化又称骨化性肌炎6．

创伤性关节炎7．关节僵硬8.

急性骨萎缩（acuteboneatrophy,Sudeck’satrophy）9.

缺血性骨坏死10．缺血性肌挛缩股骨颈骨折褥疮卧床长达1年半骨折的愈合过程

骨折愈合过程需具备三个条件：骨折端的无嵌锸其他组织的合理接触正确的固定骨折部良好的血液供应骨折愈合过程可分为血肿机化期原始骨痂形成期骨痂塑形改造期1血肿机化期

伤后6-8小时血肿凝成血块，新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞侵入血凝块和坏死组织，使血肿机化形成纤维组织。骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，约3周时形成与骨干纵轴平行的骨样组织，三者使骨折断端纤维连接，成为纤维骨痂。（约2W）2原始骨痂形成期

由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在骨皮质的内(内骨痂)、外(外骨痂)两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管；断端间和髓腔内的纤维组织，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化即软骨内化骨，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即临床愈合期。（4~8W）

3骨痂塑形改造期

原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，经过破骨细胞吸收死骨和多余的骨组织，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，形成永久骨痂，恢复正常的骨结构、形态和功能。（8~12W）

目的用简单有效的方法抢救生命，保护创部，防止再度损伤和污染，创造安全条件，迅速送到附近医院。

1抢救休克

2包扎伤口

3妥善固定

4迅速妥善转运骨折急救治疗治疗骨折有三大原则复位固定功能锻炼骨科的治疗的最终目的使伤员的生活功能的最大康复治疗骨折的复位---标准

1解剖复位

2功能复位治疗保守治疗手术治疗手术治疗骨折的复位----方法切开复位---指征1．骨折断端间有软组织嵌入，经手法复位后失败者2．关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者3．手法复位与外固定后，不能达到功能复位标准，而将严重影响功能者。4．骨折并发主要血管损伤，在处理血管时，应同时作切开复位内固定术。5多处骨折，为了便于护理，防止并发症手术治疗切开复位---禁忌症1．外伤性休克，病员无法承受手术打击。2．患有严重的心、脑血管疾病，糖尿（伴有酮症酸中毒）重度骨质疏松症等。3．开放性骨折重度污染及皮肤和软组织损伤严重者。外固定

小夹板固定石膏绷带固定外展架固定外固定器等内固定

金属内固定（钢板螺钉髓内钉钢丝克氏针等）混合固定（外固定+内固定）

骨折的固定(fixationoffracture)

固定理论器械Milestonesinthedevelopmentofthe

AO/ASIFplateosteosynthesis(1960-2001)1960Roundhole1969DCP

Milestonesinthedevelopmentofthe

AO/ASIFplateosteosynthesis(1960-2001)Milestonesinthedevelopmentofthe

AO/ASIFplateosteosynthesis(1960-2001)1981DCU,LC-DCP1990LISS2001LCP记忆合金治疗髌骨骨折股骨近端髓内钉

PFN小型很好的适用于亚洲人群的解剖型态PFN超小型

(ExtraSmall)长度短空心远端较粗远端一个锁定孔准备工作PFN手术技巧BiomechanicsRotationalStab