从陕西省镇安县医院血透丙肝事件谈血透质控

从陕西省镇安县医院血透丙肝事件谈血透质控邕宁区人民医院血透室张文燕陕西省镇安县医院血透事件2015.3.27郝某发现HCV阳性，10.26开始在该院导入HD，但未分机分区。2015.11.15长期HD宋某检查中发现抗HCV阳性，但血透室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管。2016.1.9常规检查发现宋某、郝某抗HCV阳性，医院开会研究决定，一个月后对所有血透病人进行复查，未采取其它控制措施，仍未分机分区。陕西省镇安县医院血透事件2016.2.17-19陆续发现6例，至2.25,43例HD患者中，专家确诊HCV感染26例、疑似5例，待排7例。3月，国家专家确诊36例HCV。事件原因与分析透析室感染管理规则制度、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新复用一次性置换液管路丙肝患者复用透析器，缺少复用记录、丙肝、乙肝患者未分机、分区多人共用一瓶肝素盐水（一支注射器用完全部机器）自配透析液，没进行微生物检测和记录相关人员感控知识欠缺、手卫生依从性差违反《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程》事件原因与分析违反《血液透析器复用操作规程》未经质控中心审查、准入登记无丙肝阳性者的分区、分机无透析器复用机，手工操作复用透析器透析室主管医师为住院医师缺少简单辅助呼吸、除颤等急救设备----不符合《医疗机构血液透析室基本标准》（事件导致结果：一期处理26名医护人员，赔偿患者80万/人）建立血液透析质量管理规范

卫生部委托中华医学会肾脏病学分会制定《血液净化操作规程（2010版）》卫计委委托中国医师协会肾脏内科医师分会编写《县级医院血液净化规范化管理和培训项目教程》（2015）血透室的资格认定项目所覆盖的单位必须是经过县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该及卫生行政部门定期校验。血液净化室必须有县级以上卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后并由该卫生行政部门审批后建立的血液透析中心的设置与要求

清洁区半清洁区污染区医护人员办公室治疗室透析治疗室医护人员生活区候诊区水处理间污染处理室配液间储存室血液透析中心的分区布局

分区治疗血液透析中心的分区布局三通道分医务人员通道、患者通道、垃圾转运通道分区治疗分普通治疗区和隔离治疗区血液透析中心分区布局普通透析治疗区隔离透析治疗区：血液性传播疾病患者乙肝病毒感染者有专门的治疗室，配备专门的治疗车，护理人员相对固定。丙肝病毒和其他个人病人在各自固定区域、分机进行隔离透析，护理人员相对固定。治疗的透析机必须有明显的标志规范管理健全管理制度是建设优秀的血液透析中心的必要条件血液透析中心规章制度血液透析室人员职责人员培训制度病历管理制度感染控制制度患者登记和管理制度各种应急预案制度水处理间制度透析液配置室制度存储间制度设备维修保养制度血液透析中心感染控制制度感控的规范《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《消毒技术规范》《血液净化标准操作规程》《血液透析室建设与管理指南》血液透析中心感染控制标准血液透析室感染控制基本设施和要求感染性血液透析患者的透析隔离透析室及透析设备的消毒透析器的复用及储存血液透析中心微生物学监测感控制度的实施、监测及记录切实落实医院感染防控措施

是当前血透质量管理的重点，也是我们实施工作中的弱点认真实施标准预防严格执行手卫生规范两班之间和血透结束后，认真做好清洁与消毒工作使用规范的消毒器械加强职业安全防护规范医疗废物处理控制制度的实施、监测及记录设立控感控制小组及控感责任人并设立感控质量登记本定期进行相关制度的培训和考核发现问题及时汇报医院感染控制办公室传染病应按照报告制度及时上报相关部门定期和上级主管部门沟通感控质量的持续改进血透中心患者的管理血透患者的登记患者透析病历管理患者定期的监测与评估患者的健康教育患者的登记实名登记管理记录登记及完整病历首次病历评估透析充分性透析病历并发症防治用药记录检查和记录化验记录随访月小结知情同意书手卫生设施设置流动水洗手设施配备非手触式水龙头配备清洁剂应配置干手物品或设施，避免二次污染手卫生设施的设置应方便医务人员使用手卫生设施六步洗手法密闭式洗手液感应式水龙头挂钟擦手纸或干手机指甲钳持续质量改进国内血液透析发展现状病人数量透析中心规范操机器设备作，质量控制、信透析方式息登记的落后透析中心发展迅速国内血液透析的发展不平衡质控工作的定位质控主要解决什么问题----通过落实制度解决医疗护理服务的规范、标准、同质问题质控什么----控制医疗护理服务全过程，解决系统问题，持续改进血透需要团队合作（科内）要有团队意识，单枪匹马成不了大事没有完美的个人，只有完美的团队真诚沟通是和谐的纽带，谅解友谊很重要水涨船高，要外争，不内斗分工明确，各司其职，互相支持（补台不拆台）医嘱就是命令，护士必须不折不扣的执行（善意补漏）护士是血透治疗的落实者护士作为与患者密切接触的专业人员，在血透患者的持续质量改进中承担着重要角色，发挥着重要的作用护士是患者持续质量改进的发起者和参与者护士是患者持续质量改进的评价者和被评价者，护士在此过程中对自身的工作加以评价，提高自身工作能力，继而提高所护理患者的透析质量护理普遍问题

人力不足、知识不足、信息不足、培训不足护理服务及技术操作规范不健全缺乏安全有效的护理质量管理制度和质控体系感染感控中护理关注正确执行护理服务和技术常规是护士的基本能力学习运用新知识不断改善护理服务效果维护病人安全—哨兵、代言人戴手套接触患者或透析单元可能被污染的物体表面戴清洁手套注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路及通路部位、处理或清洁透析机等操作戴清洁手套进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口、接触患者或透析机单元内可能被污染的物体表面时戴无菌手套处理医疗污染物或医疗废物时要戴清洁手套手部皮肤破损时应戴乳胶手套不戴手套透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）操作透析机屏幕测量患者血压等体检操作配置各种药品接触医疗文件接触门把手等公用物品血液净化护理专科特色建立体外循环有创性、复杂技术操作过程、群体治疗产生大量医疗废物血液净化护理专科特色操作性技巧性熟练性管理要求感控要求健康教育血液净化护理专科特色管理要求：操作流程标准化、精细化感控要求：标准预防（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）专业培训:严格规范安全护理操作模式遏制群体血行污染改变传统观念，建立安全护理操作模式√开放式-----密闭式（预冲）√单纯式-----序贯式（低速排气、高速冲洗）√空气式-----全程生理盐水（回血）无菌观念：严格无菌操作查对制度---二人查对、二次查对感控措施：消毒隔离制度安全意识：杜绝空气栓塞、感染等安全护理操作模式遏制群体血行污染主动干预，阻断传播，预防感染√建立安全护理模式√注重过程管理、细节管理√重视手卫生√对物品表面、环境管理√密闭式体外循环√医疗废弃物的处理√废液密闭式排放√环境、空气、物表消毒√血管通路护理管理等立足临床实践，实现操作过程有效控制建立密闭式体外循环密闭式预冲和上机密闭式回血密闭式废液排放立足临床实践，实现操作过程有效控制建立废弃物处理模式按物理性质分类床边第一时间第一现场减量密闭式运送立足临床实践，实现操作过程有效控制建立密闭式的安全连接√密闭式多功能安全连接管√密闭式导密闭式管操作袋