中枢神经系统感染.进修

中枢神经系统感染复旦大学附属儿科医院神经内科王佶主要内容

（一）化脓性脑膜炎

（二）病毒性脑膜炎、脑炎

（三）结核性脑膜炎

（四）真菌性脑膜炎（五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）概述中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病。CNS病原体细菌病毒真菌结核寄生虫支原体、衣原体脑膜脑实质脊髓脊髓膜概述(一)化脓性脑膜炎化脑的流行病学5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万。2岁以内发病占本病75％。高峰年龄为6～12个月。年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6<1月1-23月2-18岁B组链球菌(无乳链球菌)70203肺炎球菌104528脑膜炎球菌－3059李斯特菌20－2流感杆菌－58大肠杆菌等GNB√儿童院内脑膜炎的病原菌

21stICCP103n=115化脓性脑膜炎的发病机制体内感染灶（上呼吸道、皮肤等感染）菌血症或败血症侵犯脑膜化脓性脑膜炎临床表现起病：大多急性起病，暴发性流脑为急骤起病。CNS表现：脑膜刺激症、颅高压、惊厥、局灶体征、意识障碍。非特异性表现：发热、烦躁、易激惹等。新生儿化脑多不典型。

化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征

典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显再发性脑膜炎的危险因素常见：解剖学异常脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）罕见免疫球蛋白缺乏无脾症补体缺乏化脓性脑膜炎实验室检查外周血象：白细胞增高，以中性为主脑脊液：白细胞总数明显增多，糖显著降低，蛋白增高明显。涂片可找到细菌细菌培养——最可靠其他：血培养、分泌物培养化脓性脑膜炎的诊断（1）临床表现发热：95％颈项强直：88％皮疹：11％（3/4为脑膜炎球菌感染）局灶症状：28％抽搐24％脑脊液改变病原学诊断化脓性脑膜炎的诊断（2）

早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型化脓性脑膜炎并发症及后遗症硬膜下积液：30％-60％并发有效治疗3天体温不降或退而复升进行性颅高压征象出现意识障碍，持续惊厥或局灶体征脑室管膜炎脑积水脑脓肿其他：听力损害、失明，继发性癫痫，瘫痪，智力低下脑脓肿硬膜下积脓化脓性脑膜炎治疗选择抗生素原则：早期足量，有效杀菌剂，易通过血脑屏障，疗程足。

抗生素治疗：早期经验治疗：三代头孢菌素根据病原菌调整治疗疗程2-3周并发症治疗：硬膜下穿刺，侧脑室穿刺，局部抗生素应用、外科。肾上腺皮质激素对症治疗：退热、止惊，脱水降颅压，支持治疗。不同病原化脑的治疗抗生素治疗肺炎球菌脑膜炎青霉素40-60万/kg/d、氯霉素、三代头孢菌素100mg/kg/d，疗程2-3周流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2-3周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3－4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素

疗程4周已知病原菌参照药物敏感试验炭青酶系类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效化脑治疗停药指征脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞恢复正常葡萄糖>40mg/dl蛋白质<60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性（二）病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎病原学肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）HSV腺病毒流感病毒乙脑病毒腮腺炎病毒CMV、EBV等仅1/4的病例可查出确切致病病毒病毒性脑炎流行病学年发病率约3.5～7.4/10万。2岁之内为16.7/10万。男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。儿童高于成人。占50％。病毒性脑膜炎、脑炎病原学常见病毒肠道病毒：相对病情轻疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，可以精神症状起病分型病毒性脑膜炎：仅累及脑膜病毒性脑炎：仅累及脑实质病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质病毒性脑膜炎临床表现急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多良好。主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。一般不出现严重的脑实质损害症状。复发性无菌性脑膜炎少见----Mollaret脑膜炎病毒性脑膜炎实验室检查CSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样放电。病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测血清学试验：发病早期和恢复期分别送检病毒性脑膜炎治疗维持水电解质平衡和适当营养控制体温控制惊厥病情监护，密切观察病情变化抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等确诊或怀疑HSV感染给予阿昔洛韦治疗，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天。病毒性脑炎的临床表现早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行为异常、持续惊厥。弥漫性或局灶性神经体征。侵犯小脑，仅出现共济失调表现。病毒性脑炎的实验室检查脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变蛋白轻中度升高，糖不低。EEG：弥漫性高幅慢波出现痫样放电较脑膜炎多神经影像学：CT/MRIHSV脑炎病变在颞叶或额叶病毒性脑炎的治疗积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入量；过度通气；脱水剂应用。控制惊厥生命支持与监护HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。后遗症期：康复治疗单纯疱疹病毒性脑炎最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15％。前驱症状及精神症状。中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。HSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。HSV病原学检测HSV脑炎病变在颞叶或额叶。HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。激素不常规推荐使用单纯疱疹病毒性脑炎双侧颞叶受累（水肿、软化）脑电图改变与病毒性脑炎预后脑电频率越慢，提示患者病情越重。慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。结核性脑膜炎结核中毒症状：低热盗汗消瘦面色潮红神经系统症状：脑膜刺激症状脑神经损害体征颅高压症状脑实质受损症侯脊髓功能障碍症侯典型结脑表现起病多缓慢，偶有骤起分3期早期（前驱期）：1-2周，性格改变，嗜睡，头痛呕吐中期（脑膜刺激期）：1-2周，脑膜刺激症状，脑神经损害体征，颅高压症状，脑实质受损症侯，脊髓功能障碍症侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝不典型结脑表现婴幼儿突然发病前驱期长，单纯表现发热起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫结脑的辅助检查脑脊液X线检查：80%肺部结核病变结核菌素试验：95%阳性皮疹涂片CT，MRI腰椎穿刺腰穿适应症怀疑各种中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统血管性疾病脊椎病变或神经变性病鞘内注射药物或动态观察病情腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能腰穿部位感染休克、心肺功能不全需抢救者出血倾向

脑脊液检查[阅读报告注意问题]白细胞总数细胞总数多核细胞单核细胞蛋白糖细菌

脑脊液(CSF)正常值影像脑脊液因素血糖水平（脑脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、补液后血糖低：低血糖、摄入不足腰穿损伤

计算（脑脊液白细胞总数-损伤外周白细胞数）损伤外周白细胞数=损伤外周红细胞数外周血白细胞数外周血红细胞数治疗后不典型

脑脊液损伤与出血的鉴别

损伤出血腰穿过程不顺利顺利颜色不均匀，由深变浅均匀血性凝血现象有无离心上层液体无色黄色三杯试验血色逐渐变清均匀血色显微镜检红细胞新鲜完整皱缩破碎

常见误区脑脊液正常≠没有中枢感染未累及脑膜—病毒性脑炎病变早期—复查脑脊液脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识：①感染水痘病毒时禁用激素；②轻症病例不用激素；③病毒感染早期慎用激素；④对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗2．化脓性脑膜炎激素的应用：①激素治疗时机强调及早/短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗；②

治疗对象包括所有严重病例；③必须有足量的抗菌药物的治疗。地塞米松剂量0.15mg/kg.次静滴q.6h*4天或0.4mg/kg.次静滴

q12h*2天;⑤对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;3.肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则：→必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量与疗程要适中，越早越好。→临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d（最大45mg/d）足量激素用4-6周后缓慢减量，总疗程8-12周；急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d，或地塞米松治疗，疗程1-2周。

4.肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用→每次静脉滴注两性霉素B前给予地塞米松以减轻毒副作用→在鞘内给药时，注药时先加地塞米松1mg,用脑脊液稀释缓慢注入鞘内。糖皮质激素临床应用中共同关注的问题：①各