临床病历书写规范课件

临床病历书写规范服从真理，就能征服一切事物临床病历书写规范服从真理，就能征服一切事物1普通外科病历韦写规范普通外科2我们应该了解…90内容首页流程系统我们应该了解…903谢謝谢謝4内容一.入院记录主诉体格检查现病史·检验及其它辅助检查既往史鉴别诊断及诊疗计划个人史及家族史诊断内容一.入院记录5主诉主要症状及持续时间,多种症状时应以时间顺序写,如“腹胀、腹痛5天,不排气、排便2天。”一般避免以诊断或检验结果作为主诉,如“肠梗阻2天”。般不超过20个字。主诉6现病史·按照时间先后准确记载发病日期、缓急、诱因、每重要症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。过去检査及治疗情况。注意客观,不能加以主观揣测。现病史7既往史一般健康状况:如“既往体健”;急性传染病史:如肝炎、结核、菌痢、水痘等;如有需要注明时间及治疗情況既往所患心肺脑等重要脏器疾患病史及目前情况;外伤手术史:如有则记录发生时间、治疗结果、手术情况;药物过敏史:很重要,详细问。既往服药史:是否服用阿司匹林等抗凝药物既往史8体格检查·系统査体:一般状况、头颈胸腹、外阴肛门、脊柱四肢、神经系统顺序专科查体:视触叩听腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无静脉曲张及溃疡;腹软,全腹无明显压痛反跳痛,无液波震顫,未扪及包块,肝、牌肋下未扪及;叩诊肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛;肠呜音正常,无气过水音。体格检查9个人史及家族史烟酒史:烟酒年数,每天支或两数;月经史:13(3~5/28~30)2006-1-10或绝经时间,有无痛经,色、量正常否;出生地、长期留居地工作情况及可能的毒物、化学物接触史;·婚姻状况,配偶、子女、兄弟姐妺、父母患类似疾病史及死亡原因个人史及家族史10检验其它辅助检查记录入院24小时内重要的检验、检查结果,不仅仅包括入院时所有的检查结果;所有检查结果应注明时间外院的检查结果应标明“外院”;包括所有阳性结果及重要的阴性结果。检验其它辅助检查11临床病历书写规范课件12临床病历书写规范课件13临床病历书写规范课件14临床病历书写规范课件15临床病历书写规范课件16临床病历书写规范课件17临床病历书写规范课件18临床病历书写规范课件19临床病历书写规范课件20临床病历书写规范课件21临床病历书写规范课件22临床病历书写规范课件23临床病历书写规范课件24临床病历书写规范课件25临床病历书写规范课件26临床病历书写规范课件27临床病历书写规范课件28临床病历书写规范课件29临床病历书写规范课件30临床病历书写规范课件31临床病历书写规范课件32临床病历书写规范课件33临床病历书写规范课件34临床病历书写规范课件35临床病历书写规范课件36临床病历书写规范课件37临床病历书写规范课件38临床病历书写规范课件39临床病历书写规范课件40临床病历书写规范课件41临床病历书写规范课件42临床病历书写规范课件43临床病历书写规范课件44临床病历书写规范课件45临床病历书写规范课件46临床病历书写规范课件47临床病历书写规范课件48临床病历书写规范课件49临床病历书写规范课件50临床病历书写规范课件51临床病历书写规范课件52临床病历书写规范课件53临床病历书写规范课件54临床病历书写规范课件55临床病历书写规范课件56临床病历书写规范课件57临床病历书写规范课件58临床病历书写规范课件59临床病历书写规范课件60临床病历书写规范课件61临床病历书写规范课件62临床病历书写规范课件63临床病历书写规范课件64临床病历书写规范课件65临床病历书写规范课件66临床病历书写规范课件67临床病历书写规范课件68临床病历书写规范课件69临床病历书写规范课件70临床病历书写规范课件71临床病历书写规范课件72临床病历书写规范课件73临床病历书写规范课件74临床病历书写规范课件75临床病历书写规范课件76临床病历书写规范课件77临床病历书写规范课件78临床病历书写规范课件79临床病历书写规范课件80临床病历书写规范课件81临床病历书写规范课件82临床病历书写规范课件83谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在