胰腺癌护理查房课件

护理查房

——胰腺癌综合内科金华1护理查房

——胰腺癌综一、胰腺癌相关知识学习

二、查房案例

2一、胰腺癌相关知识学习

二、查房案例

2胰腺癌疾病相关知识3胰腺癌疾病相关知识3主要内容概述病因临床分型临床表现转移途径辅助检查治疗原则4主要内容概述4概述胰腺癌恶性程度高、诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一早期确诊率低，手术死亡率较高，治愈率很低男女之比为1.5～2:15概述胰腺癌5胰腺的结构从解剖结构上，胰腺可分为胰头胰体和胰尾。胰头和胰体之间的部分称作胰颈。胰头的肿瘤由于靠近胆总管下段，更容易出现由于胆道梗阻造成的黄疸。胰腺体尾部的肿瘤靠近身体的左侧，和脾邻近，很少发生黄疸。所以有黄疸应该及早就医，没有黄疸也不能疏忽。6胰腺的结构从解剖结构上，胰腺可分为胰头胰体和胰尾。胰头和胰胰腺功能及发病机制功能1、外分泌主要成分是胰腺，内含碱性碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪，帮助消化食物2、内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素其次是成长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等发病机制

外分泌含有多种消化酶的胰液，胰液通过胰腺导管流入肠道，由于消化道是与外界相通的，这部分如果发生炎症，将会使强大的消化酶进入腹腔，造成胰腺炎，这个部分的细胞发生癌变，就是我们平常所讲的胰腺癌。7胰腺功能及发病机制发病机制7病因——尚不明确饮食或与糖尿病有关或与胰腺炎有关或与职业、地理、环境、遗传等有关吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡，暴饮暴食8病因——尚不明确饮食或与糖尿病有关或与胰腺炎有关或与职业、地高危人群40岁以上无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛反复发作性胰腺炎无家族遗传史的突发糖尿病9高危人群40岁以上9临床分期病理分型1.导管腺癌：占80-90%2.特殊类型的导管起源的癌：①多形性癌；②腺鳞癌；③粘液癌；④粘液表皮样癌和印戒细胞癌；⑤纤毛细胞癌。3.腺泡细胞癌4.小腺体5.大嗜酸性颗粒细胞性癌6.小细胞癌日本将胰腺癌分四期：Ⅰ期：肿瘤直径小於2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；Ⅱ期：肿瘤直径2.1～4.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移Ⅲ期：肿瘤直径4.1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；Ⅳ期：肿瘤直径大於6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润临床分型10临床分期病理分型1.导管腺癌：占80-90%日本将胰腺癌分四临床表现11临床表现11临床表现12临床表现12临床表现三大特点13临床表现三大特点13转移途径直接侵犯胆总管十二指肠常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部常侵犯脾门胰头癌胰体癌胰尾癌胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移易经门静脉转移到肝脏表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大14转移途径直接侵犯胆总管常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部辅助检查实验室检查B超可发现大于2cm的胰腺肿瘤CT和MRI检查可发现胰腺癌的局灶性肿大(ERCP)逆行胰胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管造影及引流（PTCD）适用于有梗阻性黄疸的胰腺癌患者PET-CT对胰腺癌的诊断、手术是否可切除评估以及放化疗疗效评估的准确率都比CT和MRI要高。

PTC辅助检查CA199B超PTC和PTEDCT和MRIERCPPET-CT是诊断胰腺癌的指标。敏感性可达91.7%，特异性达87.5%，诊断正确率达90.0%。少数假阳性可见于肝硬化、胆石症者。15辅助检查实验室检查B超可发现大于2cm的胰腺肿瘤影像学检查B超：为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。检查时应注意胰头的大小。对3cm左右的胰癌阳性率可达80%。纤维胃镜的超声检查：可清晰地显示胰腺结构，发现早期病变。CT：可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，并能发现直径约1cm的肿瘤，CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。磁共振成像（MRI）：可显示胰腺轮廓异常，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。选择性血管造影（SAG）：SAG是一种损伤检查，但在肿瘤1cm时即可做出诊断。16影像学检查B超：为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。肿瘤标记物CA199是胰腺癌的相关抗原。正常参考值：0~27U/ml。分界值定为120kU/L，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30kU/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。CEA（癌胚抗原）阳性率78.9%，对于低分化腺癌>3cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。17肿瘤标记物CA199是胰腺癌的相关抗原。正常参考值：0~2治疗原则早期无远处转移可行手术切除。不能切除者行姑息性手术，辅助以放疗、化疗、免疫治疗等综合性治疗。18治疗原则早期无远处转移可行手术切除。18治疗根治性手术胰十二指肠切除术：适用于早期无转移的病人全胰切除保留幽门的十二指肠切除术：适用于肿瘤小、十二指肠和幽门无癌侵犯者。扩大的胰十二指肠切除术：为胰头癌的主要手术方式，在全胰的基础上加一段血管的切除。19治疗根治性手术19治疗姑息性的手术对于不能切除或不能耐受手术的病人，如病人是合并梗阻性黄疸者可行胆囊或胆总管十二指肠吻合术或是胆囊或胆总管空肠吻合术；对伴有十二指肠梗阻的病人，行胃空肠吻合术或胆肠、胃肠吻合术；晚期顽固性疼痛的病人行腹丛神经的封闭术。综合疗法放射治疗、化疗、生物治疗20治疗姑息性的手术20病史汇报12

2护理问题与措施3相关知识讨论4查房案例21病史汇报122护理问题与措施3相关知识讨论4基本情况床号：5床姓名：毛**性别：女年龄：70岁婚姻：已婚住院号：******种族：汉族入院时间：2017-09-23诊断：1十二指肠梗阻支架术后2胰腺癌3高血压病4继发性糖尿病5贫血入院主诉：

＂反复上腹痛1年余，腹胀伴呕吐1月余＂22基本情况床号：5床22现病史患者1年前无明显诱因下出现中上腹痛，伴反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热畏寒，无便血、里急后重等症状，于外院诊治，经对症治疗好转（具体诊疗不详）外院行十二指肠梗阻支架手术，术后患者营养差、仍感腹胀不适，遂于我院就诊，为进一步诊治，于2017-09-23收住入院，家属扶入病房。23现病史患者1年前无明显诱因下出现中上腹痛，伴反酸嗳气，无恶心既往史：平素身体状况差,有高血压、糖尿病、贫血病史，否认“结核”、“肝炎”、“菌痢”等传染病史。否认外伤史，及食物、药物过敏史。个人史：否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好。否认特殊化学品及放射线接触史。家族史：否认“糖尿病”“冠心病”等家族遗传性疾病史

24既往史：平素身体状况差,有高血压、糖尿病、贫血病史，否认“结

入院查体：T：36.9℃P：78次/分R：18次/分BP：103/63mmHg。神志清醒，精神一般，消瘦，贫血貌，查体合作，问答切题，口唇无明显紫绀。颈软，无抵抗。两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾未及，移动性浊音阳性，腹围：87cm，肠鸣音5次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤温度正常，末梢血运良好。全身皮肤完好。25入院查体：T：36.9℃P：78次/分R：18次/分

五方面：食欲欠佳二便正常睡眠可可床边活动无经济负担，家庭社会关系融洽。患者及家属依从性差。其他评估：

Morse评分75分，Braden评分19分，DVT评分10分。26五方面：26入院诊断：1、十二指肠梗阻支架术后2、胰腺癌3、高血压病4、继发性糖尿病5、贫血27入院诊断：1、十二指肠梗阻支架术后27入院后予二级护理，低盐低脂饮食，记24h出入量,予抑酸、护胃、营养支持等对症治疗。患者09月29日发热至38.5，予美林10ml口服后降温，后开始反复发热8次。患者及家属拒绝进一步检查。10月13日患者出现对答不切题，查头颅CT示无异常，查血见血红蛋白48g/L，报危急值，红细胞1.76x1012/L，超敏86.83mg/L，钠128.2mmol/L。大便隐血阳性。改一级护理，心电监护，Morse评分60分，Braden评分14分，DVT评分14分。分次输入悬浮少白细胞红细胞3单位、病毒灭活血浆500ml静脉滴注。治疗经过28入院后予二级护理，低盐低脂饮食，记24h出入量,予抑酸、护胃17日晨见患者双下肢水肿，左腿较重，左大腿围-右大腿围=2cm；

左小腿围-左小腿围=3cm.当日说服家属后行左下肢超声检查：左下肢大隐静脉、小隐静脉弥漫性血栓形成。予(深静脉置管）左下肢制动、护胃、改善腹水、抗凝等对症治疗。11-13日晨08：20患者突发呼吸急促，35次/分，心电监测示：Bp：80/53mmHg，P113次/分，SPO2：65%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，口唇紫绀，张口呼吸，颈静脉无明显充盈，两肺呼吸音粗，散在细湿啰音。四肢皮肤湿冷，考虑肺栓塞及急性心衰可能，立即予以面罩吸氧，予多巴胺缩血管升血压，氨茶碱解痉、间羟胺、去甲肾上腺素升压等抢救用药，10：05心电监测：Bp69/30mmHg，P107次/分，SPO2：33%，R：23次/分，患者家属拒绝进一步抢救，要求出院。治疗经过2917日晨见患者双下肢水肿，左腿较重，左大腿围-右大腿围=2c辅助检查2017-09-24：白蛋白33.1g/L:血红蛋白86g/L红细胞3.26*10‘12/L2017-10-06:血红蛋白70g/L超敏CRP133.07mg/L白蛋白33.9g/L2017-10-15：氯离子99.9mmol/L血红蛋白86g/L白蛋白33.1g/L2017-10-30：白蛋白32.9g/L2017-10-22：白蛋白26.3g/L2017-10-24：白蛋白27.5g/L2017-10-27:白细胞12.20*10^9/L，血红蛋白76g/L，中性粒细胞百分比90.2%，超敏CRP110.08mg/L2017-11-08：白蛋白32.9g/L2017-10-13头颅CT：1、双侧基底节区及左额叶多发腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩。2017-10-17超声提示：下肢深静脉弥漫性血栓形成。左下肢大隐静脉、小隐静脉弥漫性血栓形成

30辅助检查2017-09-24：白蛋白33.1g/L:护理诊断1.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关2.自理缺陷3.疼痛：与肿瘤浸润、疾病发展有关4.体液过多5.活动无耐力6.预感性悲哀7.低血糖的风险8.导管脱出的危险8.潜在并发症：感染的危险、深静脉血栓、消化道出血、多器官功能衰竭10.有生命体征变化的危险11.有血栓脱落的危险10.多器官功能衰竭的危险31护理诊断1.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关31

p1营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关护理目标：患者住院期间营养得到纠正护理措施：1、向患者及家属解释充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，并鼓励其进食。2、提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味，增进食欲。3、做好饮食宣教，帮助患者选择适合糖尿病患者的饮食种类，给予高蛋白、高维生素易消化的饮食。4、每周测体重1次，监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等相关指标。

5、根据患者进食情况及相关实验室指标，与医生沟通，给予必要的静脉营养治疗。护理评价：2017-11-08患者查血示白蛋白32.9g/L,较前有所改善。32p1营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关32

P2有血栓脱落的危险护理目标：患者住院期间血栓没有脱落护理措施：1、绝对卧床休息十到十四天，抬高患者20-30度，制动，禁止按摩，热敷，理疗做剧烈运动2避免用力排便，以免造成栓子脱落3观察下肢肿胀程度及皮肤温度色泽及足背动脉搏动4每日测量双腿围并记录患肢不同平面的周径5向患者及家属讲解血栓脱落的危害及预防知识护理评价：2017-11-08患者静脉血栓没有脱落。。33

P2有血栓脱落的危险。33

p3疼痛：与肿瘤浸润、疾病发展有关护理目标：患者疼痛得到及时处理护理措施：1、观察疼痛的性质，程度，部位及持续时间，评NRS评分，做好解释及心理安慰。2、评估病人的耐受力，必要时遵医嘱使用镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。观察止痛药的疗效及不良反应。3、给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，降低病人对疼痛的敏感性。4、给病人采取舒适的体位。护理评价：2017-11-08患者疼痛得到及时处理。34

p3疼痛：与肿瘤浸润、疾病发展有关34

P4有继续出血的危险

护理目标：患者住院期间没有发生出血护理措施：1严密观察有无牙龈出血注射部位及消化道出血倾向。2注意有无头痛呕吐意识障碍肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。3监测凝血酶原时间出凝血时间大便隐血实验。4指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免磕碰及进食生冷硬的食物。护理评价：2017-11-08患者住院期间没有发生出血。35

P4有继续出血的危险

护理目标：患者住院期间没

p5有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦水肿有关

护理目标：患者住院期间皮肤保持完整

护理措施1.每班交接，观察长期受压皮肤状况，注意避免引起皮肤破损的危险因素。2.保持皮肤清洁干燥，床铺整洁、平整，注意避免引起皮肤破损的危险因素。3.告知患者保持皮肤完整性的重要性，定时翻身，减少局部皮肤长期受压。4.解便后予软纸擦拭，温水清洗，保持干燥。5.定期更换床单元，修剪指甲防止抓伤。6.予患者卧气垫床，局部予泡沫敷料减压保