各类护理评估表的应用

所有新(转)入、化及专科特点随时完全自理>60;部分协助60～41依赖<40日常活动项目进食500洗澡5000修饰：洗脸、刷牙、刮脸、梳头5000穿衣(包括系鞋带)500控制大便500控制小便500用侧：包括拭净，整理衣裤，冲水500床椅转移50平地行走45米50上下楼梯500>60分完全自理；60-41分，有功能障碍，部分协助；<40分，有照顾依赖或完全依赖。 员情况随时评估，治疗评估后处理原：1、0-1级0级1级2级3级成人部位手、足背皮下表浅粗静脉，前臂、手、足背皮下表浅中小静脉，前臂、腕部中静脉手、足背不清楚小静脉，指尖小静脉其他特殊部位不清晰小血管充盈静脉血管明显凸起于皮肤表面，其张力较大皮下见静脉血管略凸出皮肤浅静脉不充盈静脉塌陷脱水、休克等固定固定的粗静脉能摸到粗直静脉能摸到中小静脉能隐约触摸到静脉静脉触摸不清弹性柔软有弹性血管无发硬，部分血管变硬血管无发硬部分血管变硬血管变硬、静脉炎小儿充盈清晰静脉头额、颞部较清晰静脉头额、颞部不明显静脉不明显静脉EQ\*jc3\*hps67\o\al(\s\up20(),)EQ\*jc3\*hps67\o\al(\s\up20(),))滑到跌倒坠落<45分跌倒无风险。得项目有00行走辅助吏用拐杖、手杖、助行器：15静脉输液治疗0步态正常或卧床休息不能活动：0双下肢虚弱乏力：10残疾或功能障碍：20认知状态正常或能量力而行：0认知障碍：15说明：总分125分，评分≥45分确定为有跌到风险，<45分为无跌到风险。得分越高，表示跌倒风险越大勿跨越床栏下床；告知患者穿着合适的鞋及衣裤，活动时有人陪伴；确地板干燥；清除病房、床旁及通道障碍物；将便器、助行器等摆放在患陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置；告知患者有护士、家属、陪护协助下方可下床活动；加强床上生活护理，协助擦浴、进餐、床上洗发及二便处理，加强肌肉床的方法，避免突然体位变化造成晕厥；②使用平车(轮椅)外出检查的患者应加上安全带及床栏。③病房物品损坏(床栏、呼叫铃、座椅等)及时维修。④其他：员19-23分中等危险;24-25分有风险；3分2分1分年龄小于10岁10-30岁30-60岁大于60岁皮肤状况一般有伤口、过敏性皮损身体状况好一般不好极差精神状况清楚淡漠谵妄昏迷行走能力可走动别人帮助下可行走坐轮椅卧床活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动失禁情况无偶尔失禁经常性尿失禁大小便失禁基础病变无尿病多发性硬化、肥胖动脉闭塞依从性好一般较差差9-13分很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险坐轮椅的患者可在足底放海绵垫，臂下软枕(垫3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。导管滑脱危险评估I度评分<8分，有发生导导管滑脱危险评估危险度7岁以下2一般，能理解170岁以上2差，不配合3精神焦虑2管道气管插管1恐惧2气管套管13胃管3活动术后3天内3导尿管2行动不稳2胸腔引流管3偏瘫2术区引流管2使用助行器2中心静脉导管2不能自主活动1意识嗜睡2疼痛可耐受1朦胧23躁动3注：根据评分情况将导管滑脱危险度分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度。I度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8-12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分>12分，随时会发生导管滑脱。疼痛护理评估记录表睡眠情况：睡眠情况：2.药物疗法评估频次评估频次：患者疼痛评分<3分可停止评估1.满意中度