心律失常4-课件-5

心律失常

墨玉县人民医院医内二科

阿卜力克木[心脏传导系统的解剖]心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包拓窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔V入口与右心房后壁的交界处，长10-20mm，宽2-3mm。主要由P（起搏）细胞与T（移行）细胞组成。冲动在P细胞形成后，通过T细胞传导至窦房结以外的心房组织。窦房结A志源于右冠状动脉者占60%，起源于左冠状动脉回旋支者占40%结间束连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。房室结位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方，长7mm，宽4mm。其上部为移行细胞区，与心房肌接续。中部为致密部，肌纤维交织排列，下部纤维呈纵向行走，延续至希氏束。房室结的血供通常来自右冠状A希氏束为索状结构，长15mm，起自房室结前下缘，穿越中内纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，分别进入两组乳头肌。由于左束支最先抵达室间隔左室面，遂使该区域成为心脏最早的激动部位。右束支沿室间隔左侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶纤维网，潜行于心内膜下。这些组织的血液供应来自冠状动脉前降支与后降支。传导过程：冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传达室导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。心脏传导系统接受迷走与交感N支配：迷走N兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感N兴奋则与迷走N发挥相反的作用。心律失常

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阿卜力克木[心脏传导系统的1[心律失常的分类]心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传达速导速度或激动次序的异常。分为：一、冲动形成异常1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏2、异位心律：被动性异位心律（逸搏；逸搏心律）、主动性异位心律（期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动）二、冲动传导异常1、生理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为：快速性心律失常与缓慢性心律失常[心律失常发生机制]一、冲动形成的异常窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性，自主NS兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当的冲动发放。原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦在病理状态下出现异常自律性。触发活动：是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。二、冲动传导异常折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是传导异常[心律失常的分类]2[心律失常的诊断]一、病史心律失常的存在及其类型；心律失常的诱发因素；心律失常发作的频繁程度、起止方式；心律失常对患者造成的影响；心律失常对药物和非药物方法的反应。二、体格检查心率、心律、某些心脏体征颈A窦按摩→提高迷走N张力→减慢窦房结冲动发放频率，延长房室结传导时间与不应期，可对某些心律失常的及时终止和诊断提供帮助。三、心电图检查是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术四、长时间心电图记录动态心电图（HolterECGmonitoring）检查使用一种小型便携式记录器，连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。五、运动试验患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断六、食管心电图[心律失常的诊断]3

心电图特点:

⑴窦性心律

P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。心电图4③房性心动过速：

P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，

常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。

③房性心动过速：

P‘波形态与窦P不同，心率常在1005④心房扑动：

房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不

超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。④心房扑动：

房波规则，P波消失，代之以“F”波，“6⑤心房颤动：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导

较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR

绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出

现RR间期相等⑤心房颤动：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V71、房颤/房扑1、房颤/房扑8⑶交界性心律：

起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，

P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏

于QRS波中不可见，也可QRS波之后，

QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率

40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速⑶交界性心律：

起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，

9⑷阵发性室上性心动过速：

有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。⑷阵发性室上性心动过速：

有房室折返和房室结折返两种10期前收缩期前收缩11心律失常4-课件_512心律失常4-课件_513房室传导阻滞房室传导阻滞14心律失常4-课件_515心律失常4-课件_516心律失常4-课件_517室内传导阻滞室内传导阻滞18心律失常4-课件_519心律失常4-课件_520心律失常4-课件_521心律失常的治疗

心律失常的治疗22窦性心动过速

寻找并去除引起窦速的原因首选β受体阻滞剂不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因23房性期前收缩

无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗房性期前收缩无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因24室上速

急性发作的处理

可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律药物治疗可选用

①维拉帕米、普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用

防止发作

旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融

药物普罗帕酮或莫雷西嗪发作不频繁者不必常年服药

室上速急性发作的处理25房颤及房扑

房颤的治疗

1.控制心室率a.地高辛和β受体阻滞剂，必要时合用

b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可