内科学心力衰竭(第八版)课件

心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件概念

心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。概念心力衰竭(heart概念心力衰竭(heart心力衰竭的类型

左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰

心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭的类型左心衰收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。B期(pre-clinicalheartfailure,前临床心衰阶段):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。C期(clinicalheartfailure,临床心衰阶段):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。D期(refractoryend-stageheartfailure,难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心心功能的分级（NYHA）

Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受6分钟步行试验

轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m6分钟步行试验轻度心功能不全：426-550m6分钟步行试验轻度心功能不全：426-550m6分钟步行病因

基本病因

原发性心肌损害

心脏负荷过重诱因

病因基本病因病因基本病因病因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病

原发性心肌损害缺血性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全（valvularinsufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环血量增多疾病心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重心脏负荷过重压力负荷（后负心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩诱因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病

诱因感染(infection)诱因感染(infection)诱因感病理生理

代偿机制

体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑病理生理代偿机制病理生理代偿机制病理生理代偿机制代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制

代偿机制Frank-Starling机制代偿机制Frank-Starling机制代偿机制Frank神经体液机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活神经体液机制交感神经兴奋性增强神经体液机制交感神经兴奋性增强神经体液机制交感神经兴奋性增强Frank-Starling机制Frank-Starling机制Frank-Starling机制Frank-Starlin

心肌肥厚

心室重塑

心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。

心室重塑心脏功能受损，导致心室扩大或心心室重塑心脏功能受损，导致心室扩大或心心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管舒张功能不全

主动舒张功能障碍

其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。心室肌的顺应性减退心肌肥厚

舒张功能不全主动舒张功能障碍舒张功能不全主动舒张功能障碍舒张功能不全主动舒张功能障碍内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）心钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）内皮素（endothelin）细胞因子：转化生长因子-

炎性细胞因子

肿瘤坏死因子体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopres体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopres慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学发病率:成年人0.9%

老年人(70岁)10%病因构成:冠心病57.1%

高血压病30.4%

风心病死亡率:50%/4年-1年

流行病学发病率:成年人0.9%流行病学发病率:成年人0.9%流行病学发病率:成年人0.

临床表现

临床表现临床表现临床表现左心衰竭症状

程度不同的呼吸困难

劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（orthopnea）：夜间阵发性呼吸困难（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水肿（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状左心衰竭症状程度不同的呼吸困难左心衰竭症状程度不同的呼吸困难左心衰竭症状程度不同的呼左心衰竭体征

肺部湿性罗音心脏体征心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全

P2亢进舒张期奔马律（diastolicgallop）左心衰竭体征肺部湿性罗音左心衰竭体征肺部湿性罗音左心衰竭体征肺部湿性罗音右心衰竭症状

消化道症状右心衰竭症状右心衰竭症状右心衰竭症状右心衰竭体征

水肿颈静脉征（jugularsign）肝大心脏体征

右心衰竭体征水肿右心衰竭体征水肿右心衰竭体征水肿内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件

全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(creatinine>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(<13g/dL/8.0mmol/L男,<12g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(<135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物高钠血症(>150mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(<3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常的危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾高钾血症(>5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(>6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(>500µmol/L/8.4mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(>45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低(<30g/L)营养差、肾丢失诊断性检查转氨酶升高肝功能不全、肝充血、药物毒性诊断性检查、肝充血、审查治疗药物肌钙蛋白升高

心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败血症、肾衰评估升高程度（严重HF时轻度升高常见）、灌注/存活力研究、冠造、评估血管重建肌酸激酶升高

遗传性或获得性肌肉疾病（包括肌炎考虑遗传性心肌病(laminopathy,desminopathy,dystrophinopathy),肌肉营养不良、他汀使用甲状腺功能异常

甲亢/甲减、胺碘酮治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用尿液分析蛋白尿、糖尿、细菌尿诊断性检查、排除感染、DMINR>3.5抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP>10mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(c心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(cBNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)BNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriuBNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriu心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS低电压

肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期≥120ms并呈LBBB图形

心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-D心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动X线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水肿（pulmonaryalveolaredema）胸腔积液（pleuraleffussion）X线检查心影大小及外形X线检查心影大小及外形X线检查心影大小及外形表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25%)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与表9在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量指标异常临床意义e

降低(<8cm/s间隔,<10cm/s侧壁,或<9cm/s平均)左室松弛延迟E/e比率高(>15)左室充盈压高低(<8)左室充盈压正常中等(8–15)灰色区（需其它参数）二尖瓣流入E/A比率“限制性”(>2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(<1)左室松弛延迟正常的左室充盈压正常(1–2)不能下结论（可能是“假性”）Valsalva动作时二尖瓣流入“假性”到“松弛受损”的改变（E/A比率≥0.5)左室充盈压高（经Valsalva显示）（Apulm-Amitral）间期>30ms左室充盈压高表9在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量表9在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件有创性血流动力学检查

CI2.6～4.0L/min.m2

PCWP<12mmHg有创性血流动力学检查CI2.6～4.0L/min.m2有创性血流动力学检查CI2.6～4.0L/min.m2心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．H心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．H表3心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥表3心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压表3心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压对于疑似HF患者的诊断流程图疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超声心动图超声心动图BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG异常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG异常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗对于疑似HF患者的诊断流程图疑似心衰急性起病非急性起病对于疑似HF患者的诊断流程图疑似心衰急性起病非急性起病诊断左心衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(rightheartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)诊断左心衰竭(leftheartfailure)诊断左心衰竭(leftheartfailure)鉴别诊断

急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰需与心鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰需与心治疗目标

防止和延缓心衰的发生发展；纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院率。治疗目标防止和延缓心衰的发生发展；治疗目标防止和延缓心衰的发生发展；治疗目标防止和延缓心衰治疗原则去除心衰发生发展的始动机制—病因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制—病因治疗。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制—病因治疗。治疗原则去除心一般治疗生活方式管理：患者教育

体重管理

饮食管理休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因一般治疗生活方式管理：患者教育一般治疗生活方式管理：患者教育一般治疗生活方式管理：患者教育药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂

通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。利尿剂通过排钠利水对缓解淤血症状，减利尿剂通过排钠利水对缓解淤血症状，减内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件利尿剂的作用

皮质髓质髓襻集合管

噻嗪类抑制远曲小管吸收Ｎa

保钾利尿剂抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂抑制髓襻升支排Na、K利尿剂的作用皮质髓质髓襻集合管噻嗪类利尿剂的作用皮质髓质髓襻集合管噻嗪类袢利尿剂

作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后2～4h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续3～4h。袢利尿剂作用于H袢利尿剂作用于H袢利尿剂呋塞米（furosemide）20～100mgqd或qod、bidpoiv.袢利尿剂呋塞米（furosemide）袢利尿剂呋塞米（furosemide）袢利尿剂呋塞米（fu噻嗪类利尿剂

作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR<30ml/min时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。噻嗪类利尿剂作用于肾远噻嗪类利尿剂作用于肾远噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12.5～50mgqd，qod或2/Wpo噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（hydrochlorothiazi噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（hydrochlorothiazi保钾利尿剂

螺内酯（aldactone）氨苯蝶啶

阿米诺利

保钾利尿剂螺内酯（aldactone）保钾利尿剂螺内酯（aldactone）保钾利尿剂螺内酯（螺内酯

作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。

20mgtidpo

螺内酯作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮螺内酯作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF无活性肽BKB2受体ACE抑制剂

——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2ACEI常用药物

卡托普利（captopril）

12.5～25mgbidpo苯那普利（benazepril）

5～10mgqdpo培哚普利

（perindopril）

2～4mgqdpoACEI常用药物卡托普利（captopril）ACEI常用药物卡托普利（captopril）ACEI常用ACEI副作用

低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳：50%（<4W，>12W）ACEI副作用低血压ACEI副作用低血压ACEI副作用低血压禁用ACEI无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女对ACEI药物过敏者

（血管性水肿）禁用ACEI无尿性肾功能衰竭禁用ACEI无尿性肾功能衰竭禁用ACEI无尿性肾功能衰竭慎用ACEI双侧肾动脉狭窄CREA>225µmol/LK+>5.5mol/LSBp<90mmHg

慎用ACEI双侧肾动脉狭窄慎用ACEI双侧肾动脉狭窄慎用ACEI双侧肾动脉狭窄AT1拮抗剂

缬沙坦（valsartan）

80～160mg1～2/dpo坎地沙坦（candesartan）

2～4mg1～2/dpoAT1拮抗剂

AT1拮抗剂

AT1拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂

螺内酯

20mg1～2/dpo

依普利酮醛固酮受体拮抗剂螺内酯醛固酮受体拮抗剂螺内酯醛固酮受体拮抗剂螺内酯β受体阻滞剂

卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）比索洛尔

（bisoprolol）β受体阻滞剂卡维地洛（carvedilol）β受体阻滞剂卡维地洛（carvedilol）β受体阻滞剂β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓(HR<60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病β受体阻滞剂禁忌证支气管痉β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛

3.125mgbidpo

美托洛尔

6.25mgbidpo

比索洛尔

1.25mgqdpo

β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛β受体阻滞剂目标剂量

卡维地洛

25mgbidpo

美托洛尔

50mgbidpo

比索洛尔

5mgqdpo

β受体阻滞剂目标剂量卡维地洛β受体阻滞剂目标剂量卡维地洛β受体阻滞剂目标剂量卡维地洛洋地黄类药物

可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。洋地黄类药物可明显改善症状，减少住院率洋地黄类药物可明显改善症状，减少住院率洋地黄药理作用

抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶正性肌力作用：电生理作用：迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。

洋地黄药理作用抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶洋地黄药理作用抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶洋地黄内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件常用洋地黄制剂

地高辛（digoxin）

毛花苷丙（lanatosideC）

常用洋地黄制剂地高辛（digoxin）常用洋地黄制剂地高辛（digoxin）常用洋地黄制剂地地高辛

0.125mg-0.25mgqdpo

口服后经小肠吸收2～3h血浓度达高峰，4～8h获最大效应，85%由肾脏排出，T1/236h，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率4～11%。

地高辛0.125mg-0.25m地高辛0.125mg-0.25m毛花苷丙0.2～0.4mgiv.q2～4h，

0.8～1.2mg/24h

注射后10min起效，1～2h达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率20～30%。

毛花苷丙0.2～0.4mgiv.毛花苷丙0.2～0.4mgiv.洋地黄适应证

心力衰竭快速性室上性心律失常

洋地黄适应证心力衰竭洋地黄适应证心力衰竭洋地黄适应证心力衰竭洋地黄禁忌证

绝对禁忌证

洋地黄中毒相对禁忌证

洋地黄禁忌证绝对禁忌证洋地黄禁忌证绝对禁忌证洋地黄禁忌证绝对禁忌证洋地相对黄禁忌证肥厚梗阻型心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyoopathy，HOCM）单纯性二尖瓣狭窄二、三度房室传导阻滞室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），<24h预激伴房颤。洋地相对黄禁忌证洋地相对黄禁忌证洋地相对黄禁忌证洋地黄中毒

洋地黄用药安全窗小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，总中毒发生率10～20%。洋地黄中毒洋地洋地黄中毒洋地洋地黄中毒表现

心脏反应洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见为室性前收缩，非阵发性房室交界区性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒表现心脏反应洋地黄中毒表现心脏反应洋地黄中毒表现心脏反应洋地黄中毒---室性早搏洋地黄中毒---室性早搏洋地黄中毒---室性早搏洋地黄中毒---室性早搏洋地黄中毒---心房颤动洋地黄中毒---心房颤动洋地黄中毒---心房颤动洋地黄中毒---心房颤动洋地黄中毒表现胃肠道反应恶心、呕吐、食欲不振。中枢神经症状视力模糊、黄视、绿视、倦怠等。血药浓度

>2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0～2.0ng/ml)。洋地黄中毒表现胃肠道反应洋地黄中毒表现胃肠道反应洋地黄中毒表现胃肠道反应影响洋地黄中毒的因素心肌缺血缺氧低血钾、低血镁甲状腺功能减退肾功能不全、低体重药物相互作用胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、阿斯匹林、ACEI

影响洋地黄中毒的因素心肌缺血影响洋地黄中毒的因素心肌缺血影响洋地黄中毒的因素心肌缺血洋地黄中毒的处理

立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。缓慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mgih./iv.。洋地黄中毒的处理立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停洋地黄中毒的处理立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停非洋地黄类正性肌力药

肾上腺能β受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺

2～5μg/min.kg。磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农非洋地黄类正性肌力药肾上腺能β受体兴奋剂非洋地黄类正性肌力药肾上腺能β受体兴奋剂非洋地黄类正性肌力

心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受体拮抗剂：托伐普坦肾素拮抗剂：阿利吉仑抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽抗心衰药物治疗进展rh内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件其他治疗血液滤过或超滤心脏再同步化治疗机械辅助循环:主动脉内球囊反搏左心室机械辅助装置心脏移植细胞替代治疗其他治疗血液滤过或超滤其他治疗血液滤过或超滤其他治疗血液滤过或超滤内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能III级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者推荐用心脏再同步化治疗（CRT）推荐推荐类别证据水平LBBBQRS波图形对窦性心律、QRS间期≥120ms、呈LBBBQRS图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBBQRS图形无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能III级对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能III级对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能II级且射血分数持续降低的患者推荐用心脏再同步化治疗（CRT）推荐推荐类别证据水平LBBBQRS波图形对窦性心律、QRS间期≥130ms、呈LBBBQRS图形、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBBQRS图形无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能II级且对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能II级且内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按心力衰竭分期)A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI、β受体阻滞剂。C期及D期：

按NYHA心功能分级进行治疗。慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按心力衰竭分期)A期：积极治疗慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按心力衰竭分期)A期：积极治疗慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按NYHA心功能分级)NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。NYHA心功能Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。

慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按NYHA心功能分级)NYH慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按NYHA心功能分级)NYH舒张性心力衰竭的治疗

积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。β受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB维持窦性心律、房室顺序传导。禁用正性肌力药物舒张性心力衰竭的治疗积极寻找并治疗基础病因舒张性心力衰竭的治疗积极寻找并治疗基础病因舒张性心力衰竭的内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭概念

是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合症。概念是指心概念是指心类型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰：

高心排血量综合征

严重肾脏疾病（心肾综合征）

严重肺动脉高压类型急性左心衰竭类型急性左心衰竭类型急性左心衰竭急性左心衰竭病因急性冠脉综合症感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍高血压急症严重快速性和缓慢性心律失常急性重症心肌炎、围生期心肌病输液过多过快急性左心衰竭病因急性冠脉综合症急性左心衰竭病因急性冠脉综合症急性左心衰竭病因急性冠脉综急性左心衰竭发病机制

急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。急性左心衰竭发病机制急性发作或加重的急性左心衰竭发病机制急性发作或加重的Killip分级Ⅰ级：无心力衰竭。Ⅱ级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗音<50%肺野。Ⅲ级：急性肺水肿，肺部罗音>50%肺野。Ⅳ级：心源性休克。

Killip分级Ⅰ级：无心力衰竭。Killip分级Ⅰ级：无心力衰竭。Killip分级Ⅰ级：无心急性左心衰竭临床表现

突发严重呼吸困难，R30～40次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱

、S3、P2

亢进。急性左心衰竭临床表现突发严重急性左心衰竭临床表现突发严重同一患者治疗前后胸片比较

男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11同一患者治疗前后胸片比较男性，70岁，急性心肌梗死患者同一患者治疗前后胸片比较男性，70岁，急性心肌梗死患者急性左心衰竭诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断

急性左心衰竭诊断和鉴别诊断诊断急性左心衰竭诊断和鉴别诊断诊断急性左心衰竭诊断和鉴别诊断急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸）胸片超声心动图或利钠肽（或两者）ECG氧饱和度血生化全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命心律失常/心动过缓？bBP<85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d·给氧·无创通气·气管插管·电复律·起搏·正性肌力/升压药·MCS（IABP）·冠脉再灌注·抗栓治疗·超声心动图·手术/经皮介入急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰治疗

体位:坐位、双腿下垂吸氧救治准备镇静：吗啡3~5mgiv

,q15min2~3次快速利尿:呋塞米20~40mgiv

,

q4h氨茶碱正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺血管扩张剂：硝普钠,硝酸甘油,奈西立肽超滤机械辅助循环病因治疗治疗体位:坐位、双腿下垂治疗体位:坐位、双腿下垂治疗体位静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂剂量主要副作用其它硝酸甘油

开始10-20µg/min，增加到200µg/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠开始0.3µg/kg/min，增加到5µg/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a

静推2µg/kg+0.01µg/kg/min输注低血压静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂剂量主要静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂剂量主要用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药物静脉推注输入速率多巴酚丁胺否2–20µg/kg/min(β+)多巴胺否<3µg/kg/min:肾作用(δ+)3–5µg/kg/min;正性肌力作用(β+)>5µg/kg/min:(β+),升压作用(α+)米力农25–75µg/kg持10–20min0.375–0.75µg/kg/min依诺昔酮0.5–1.0mg/kg持续5–10min5–20µg/kg/min左西孟坦a

12µg/kg持续10min(可选)b0.1µg/kg/min,可增加到0.05或0.2µg/kg/min去甲肾上腺素否0.2–1.0µg/kg/min肾上腺素复苏时可用1mgi.v.每3-5min可重复用0.05–0.5µg/kg/min用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药物

急性肺水肿/充血处理流程急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给吗啡给氧严重焦虑/呼吸困难是否是否是测收缩压（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg给予无血管扩张作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油观察对治疗有良好反应继续上述治疗是再次评估临床情况否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用血管扩张剂停β阻滞剂（如有低灌注）无血管扩张作用的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气插导尿管，记录尿量利尿剂加量或合用小剂量多巴胺右心导管术超滤是是急性肺水肿/充血处理流程急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧急性肺水肿/充血处理流程急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件概念

心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。概念心力衰竭(heart概念心力衰竭(heart心力衰竭的类型

左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰

心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭的类型左心衰收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。B期(pre-clinicalheartfailure,前临床心衰阶段):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。C期(clinicalheartfailure,临床心衰阶段):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。D期(refractoryend-stageheartfailure,难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心心功能的分级（NYHA）

Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受6分钟步行试验

轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m6分钟步行试验轻度心功能不全：426-550m6分钟步行试验轻度心功能不全：426-550m6分钟步行病因

基本病因

原发性心肌损害

心脏负荷过重诱因

病因基本病因病因基本病因病因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病

原发性心肌损害缺血性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全（valvularinsufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环血量增多疾病心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重心脏负荷过重压力负荷（后负心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩诱因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病

诱因感染(infection)诱因感染(infection)诱因感病理生理

代偿机制

体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑病理生理代偿机制病理生理代偿机制病理生理代偿机制代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制

代偿机制Frank-Starling机制代偿机制Frank-Starling机制代偿机制Frank神经体液机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活神经体液机制交感神经兴奋性增强神经体液机制交感神经兴奋性增强神经体液机制交感神经兴奋性增强Frank-Starling机制Frank-Starling机制Frank-Starling机制Frank-Starlin

心肌肥厚

心室重塑

心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。

心室重塑心脏功能受损，导致心室扩大或心心室重塑心脏功能受损，导致心室扩大或心心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管舒张功能不全

主动舒张功能障碍

其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。心室肌的顺应性减退心肌肥厚

舒张功能不全主动舒张功能障碍舒张功能不全主动舒张功能障碍舒张功能不全主动舒张功能障碍内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）心钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）内皮素（endothelin）细胞因子：转化生长因子-

炎性细胞因子

肿瘤坏死因子体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopres体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopres慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学发病率:成年人0.9%

老年人(70岁)10%病因构成:冠心病57.1%

高血压病30.4%

风心病死亡率:50%/4年-1年

流行病学发病率:成年人0.9%流行病学发病率:成年人0.9%流行病学发病率:成年人0.

临床表现

临床表现临床表现临床表现左心衰竭症状

程度不同的呼吸困难

劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（orthopnea）：夜间阵发性呼吸困难（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水肿（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状左心衰竭症状程度不同的呼吸困难左心衰竭症状程度不同的呼吸困难左心衰竭症状程度不同的呼左心衰竭体征

肺部湿性罗音心脏体征心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全

P2亢进舒张期奔马律（diastolicgallop）左心衰竭体征肺部湿性罗音左心衰竭体征肺部湿性罗音左心衰竭体征肺部湿性罗音右心衰竭症状

消化道症状右心衰竭症状右心衰竭症状右心衰竭症状右心衰竭体征

水肿颈静脉征（jugularsign）肝大心脏体征

右心衰竭体征水肿右心衰竭体征水肿右心衰竭体征水肿内科学心力衰竭(第八版)课件内科学心力衰竭(第八版)课件

全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(creatinine>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(<13g/dL/8.0mmol/L男,<12g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(<135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物高钠血症(>150mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(<3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常的危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾高钾血症(>5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(>6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(>500µmol/L/8.4mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(>45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低(<30g/L)营养差、肾丢失诊断性检查转氨酶升高肝功能不全、肝充血、药物毒性诊断性检查、肝充血、审查治疗药物肌钙蛋白升高

心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败血症、肾衰评估升高程度（严重HF时轻度升高常见）、灌注/存活力研究、冠造、评估血管重建肌酸激酶升高

遗传性或获得性肌肉疾病（包括肌炎考虑遗传性心肌病(laminopathy,desminopathy,dystrophinopathy),肌肉营养不良、他汀使用甲状腺功能异常

甲亢/甲减、胺碘酮治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用尿液分析蛋白尿、糖尿、细菌尿诊断性检查、排除感染、DMINR>3.5抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP>10mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(c心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(cBNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)BNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriuBNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriu心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS低电压

肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期≥120ms并呈LBBB图形

心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-D心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动X线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水肿（pulmonaryalveolaredema）胸腔积液（pleuraleffussion）X线检查心影大小及外形X线检查心影大小及外形X线检查心影大小及外形表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25%)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全