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文档简介

昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表一、前言根据《中华人民共和国医药卫生法》以及《国务院办公厅关于印发的通知》等法律法规的规定，昭通市为了保障广大慢性病患者的基本医疗保险待遇，特制定了本门诊待遇申报表。本表用于申报广大慢性病患者在昭通市医院门诊就诊所需的全部医疗费用，以便他们能够及时获得基本医疗保险的待遇。二、适用范围本申报表适用于以下慢性病患者：糖尿病患者高血压患者心脑血管疾病患者慢性肝病患者慢性阻塞性肺病患者慢性肾病患者退行变性疾病患者三、适用项目以下项目可向昭通市医院门诊申报：挂号费诊查费检验费检查费药品费材料费四、申报流程患者在医院门诊就诊时，需携带本申报表以及医保卡。医院门诊将根据本申报表规定，列清项目的数量、规格、单价、金额，并将列清结果填写在本申报表内。由患者本人签字确认无误并交到医院门诊。医院门诊将审核无误的申报表交医保机构审核。医保机构审核通过后，按照规定支付医疗费用。五、注意事项患者须准确填写个人信息及疾病情况，如有违章行为将被追究法律责任。患者在门诊就诊时，须及时携带医保卡。医院门诊在开具本申报表时，需严格按照基本药物目录和医保定点药店配药规定。本申报表仅适用于昭通市医院门诊就诊，此外的其他医院门诊就诊不得使用本申报表。六、申报样表项目数量规格单价金额挂号费12.002.00诊查费14.004.00化验费17.007.00放射费15.005.00药品费1盐酸二甲双胍37.0037.00耗材费2碘伏1.002.00合计57.00七、结语昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表的实施，将有力推动我市基本医疗保险制度的完善，为广大患者提供更加优质、高效、便捷的

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