急性肺栓塞的诊疗流程方案(简化版)

急性肺栓塞治疗手册（第院科）急肺塞（pulmonaryembolism，PE我见心系病， PE是源性外源性阻脉循的病理，合羊、塞栓其血症

包肺栓、肪综（lmnaytrmbeboim，PTE的PE型来系右栓肺或所病肺循环呼吸功为床病特， 占PE绝常的PE指PTE深静脉血栓形（deepvenousthrombosis,DVT）是引起PTE血，T于肢或深脱血入及，PTE常为T的并。于PTE与DVT在发病相同病两个不同表，因此统称为脉栓症（venousthromboembolism，VTE>一易因素静血栓的患素强患素（>0）折3月因力、房动房动院髋节膝置术严创伤3月发生心肌死既往VTE脊髓损伤中等患因R2-9）膝节手术自免疾病输血中静置管化疗慢心衰或吸竭应促细成子激替治疗体受精感尤吸、系染或HIV）炎症肠疾病肿瘤口孕药卒痪产后浅血栓遗血成向弱患素（V）卧床＞3天病压—坐（时车机行）—年长腹手如镜囊术）—胖妊娠静张注：0R=oddsratio相对危险度二临表现PE缺异临状征诊来难被。1.症状：PE症特症决的数的患者是心器础多因难、厥和 /或咯血而诊PE是E常状因端PE引胸激。型PE可现为典的心质右血与脉（ acutecoronarysyndrom,ACS或动层别吸在央型PE外型PE微而。既在或病者困重是 PE的一状咯，示肺死多梗后2h发，红，日发为红晕虽见但无论存在液学均生时急性PE的唯或首症状。PE没有，诊疾尸外。2.体征要系环体别频加

（过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下及休常中型PE和/或动严静异右加脉查发一大腿腿较增过1m，或张疑VT吕呼吸系诊湿及，液动可第 2心亢进分，三可期急性PE心可增脉流征和水肿右衰体。三辅检查1.动脉分血的标特可为症酸、泡-脉度［Pa）O2增及呼性中，多达4的常，20者泡-动梯。应诊、、血分析值。2.血浆D聚性成血同活起浆D聚的平升。D体性很，常D体往以急性PE或T许多他情会维如炎血、术以 D二体水升阳测很因血浆D定在性PE,其是低疑患者而确诊PE益。•心电图急性PE表异表前联V1~V4及肢导联U、川、aVF的ST压和T置，V1呈QR型，SIQmTE（即I联S波加川出现Q/q及T倒置）完性阻变脉动高压右心扩引出重PE患者。症仅为心速，见约40％者性律失其也见。4.超声图示预及他疾有。心供性E象征征现端血同时患床似PE明断阳低接多心过表女口右室幅右心室和（或右扩尖度及移运动异常，肺动脉干。5.胸部X线平：PE果肺脉或死，X线平出肺征肺纹、纤动出扩下干伴，扩也可润阴尖向楔影肺、膈、胸腔积厚片虽缺异有除因呼难。6.CT：T有扫、晰的直肺动的态累及。PE直征肺内度缺，部完围光流“征”呈充，血显；间接象包括楔状密盘不，中心脉及管减少。T脉造影断PE的重要创敏为83%,特异性为78%〜100%。其主要局性及以脉敏差。7.放射素灌典是显配分缺其诊断PE感为9,特为8%,且不肺直影尤诊段远PE中具殊意。但何损、肺部瘤、慢性阻性肺疾等造部通气流调，因凭可误，部基的患者老者不等因素也使应。此检查可下像，与胸部X线平片、T结合.度屏气20成RA描保内高信强度接肺内及E低。9.肺动脉是断PE的金为98%,特为95%〜98%。PE的直接有脉剂缺或“征流；象动影剂流缓慢低静延其难诊如证行造诊CS直导血学患， 在除ACS后以虑肺造可行管治。10.下深查：E和DVT为VTE同0%PE患者子源于下肢DVT,70%PE患合并T于E和T密脉易因此静脉在PE有值怀疑PE患肢DVT规下，对者行CUS检查即探压脉察术断DT静脉不能或内无血号为DVT的征US诊近栓敏性为90%,特异性为9%。四诊流程PE不仅现，查、、析心也特异性排螺旋CT核注动明但尤其肺动影有入性合实况们怀性PE的取”策略行临评估，进层，逐查段以。.临估常有Wes分修的Geneva分。两种分标准简单易需料得。Wells评分Wells 原始版 简化版既往PE或DVT病史 1.5 1心率》100bpm 1.5 1过去4周内有手术或制动史 1.5 1咯血 1 1肿瘤活动期 1 1临床表现 3 1其他鉴别诊断的可能性低于 3 1率）低 0-1中 2-6高 >两分类法小0-40-1能>>Genea评分Geneva 原始版 简化版既往PE或DVT病史 3 1心率75-94bpm 3 1>95pm 5 2过去1个月内术史或骨折史 2 1咯血 2 1肿瘤活动期 2 1单侧下肢痛 3 1下肢深静脉痛和单侧肿胀 4 1年龄＞岁 1 1率法低0-30-1中4-102-4高 > >5两分类法小 0-5 0-2能 >6 >3•初险层性PE危估PE包括死亡或30率初分要患的状要休克E或持低压为危PE休克或持血指缩压<90mmH，或收缩压下降》40mH并持续5分上,排除律血降血如非危P此分法E对治都常义决步略。2.1伴休克或低血压的可疑PE临床可能性评通，高危PE随时危及生命，首选CT肺造，急障、 AS和主动脉夹层者条无行T肺动脉造首超动，发现急性高压心障据病定行图心碍即注，

CT肺动脉造影者，超声心动无步如右则强化PE诊断。旁助学查荐CUS如果经胸动时不还可选择经食道超动查或血一持 PE诊断。者情旦到稳，考虑CT肺动影定。诊ACS直接室定在排除ACS后，如虑PE可能，可肺脉。2.2不伴休克低的疑PE首先进行可能性评估此上一断策。临率低或PE性者血浆D二体测以少必要的影像学检查和辐议高测（I，。概低或PE小，如测D二聚体水平常，可除PE临床概率，检测D:聚体阴进；概率的，行CT脉＜评估PE性（判预评临床概为低或PE能小-----D体阴性 阳性CT影除阳诊不疗 治疗 不或步查 治疗五疗（险层PE的方根情程定此速地者危分以制定的治略。首据出或续压诊诊PE初险层别早高。血学，克压为者进入紧断流程一确诊PE,迅速。不克压高，用临风分肺严数（pulmnarymblsmseriyndex，PESI），或其简化版本sPESI，以区分和危患对患进评。心或时心伤志钙高中，

CT同对患进密，期发现动失一现补再治心能和 /或心志常者中危。肺栓塞严重指数（I）及其简化版本sPESI指标年龄性肿瘤慢性心力衰竭慢性肺部疾病脉搏》110bpm收缩压＜呼吸频率＞3次分体温＜36C精神状态改变动脉血氧饱和度90%

原版本 简版本以龄分数 1分若龄＞）+10分 -+30分 1分+10分+10分 1分+20分 1分+30分 1分+20分 -+20分 -+60分 -+20分 1分注：PESI分级方法：＜65分为I级，66-85分为U级，86-105分为山级，106-125分为IV级＞125分为V级（性疗1.血液力和支持急性右心其的血足是PE者，PE右者的持治其研积不，有过牵射抑制恶化心。脏低压常的（500m，有助增加心出量。在外介注同，

PE患，予度液冲击通药素正管a也能善心室动注限血。酚和/或多心数压的PE患益掌，范脏导阻向血的进重新配从重气血失上去腺巴优点，管效，能对E者。血张肺压血力些乏管，循药后可导致体进。氮善PE患血力状气交换张肺同心力恢性 PE患的心室-动脉联。PE患中的症酸。症吸转予械通时需注尽少良液学应。 机通成腔压少脉回流，化液力不定PE患者衰此气要。较潮量3（约6mL/kg去脂）持平力<OcmHO。2.抗凝3急性PE者抗，于早和VTS。21肠剂对于高中临可性PE者断给剂剂肝素分素肝有凝。达钠通发血诱小症

初治子和磺（painindcdthrombocytopenia，HIT）的风险也低素、易速被鱼精蛋白中优用接患严能酐率<30mL/min），或重度肥。量和素依血发用如有使测抗凝酶性， 如血下考抗药物。2.1.1肝首予量2〜5000IU按80IU/kg静脉射，之以18IU/kg/h持续静注必分将影，栓率高在初始24每4〜6小时活凝时间（APT）1次，并根据APT调通肝素剂量（表），次调整后3小测定APT使AT■尽的15〜2.5。疗到定平，改为每测定APTT1。引起HT用普第3〜5必须查血板计需间通应第 〜10和14日复小普使用2后则少现HT。若小或降低过50%或血小板计数小于100X109/L，即用肝，般用10数量开复。表据APTT调整的法APT<35秒（<.2倍正对值）3〜45秒（1.〜5倍值）4〜70秒（1.〜3倍值）7〜90秒（2.〜0倍值）

普整量静注射80Ik滴加静射40Ik滴加无调剂量静脉注量减少2IU/kg/h

4IU/kg/h2IU/kg/h>90秒（>3倍正常对照值） 停药1小时后滴减少3IU/kg/h2.1.2量：低肝应重。一需监在妊娠期需定期抗a抗a因的应一射后4小测，值则射前每药2的抗a因子活标为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的标围为1.0-2.0IU/mL。2.1.3肝钠选性Xa因子抑，2.5mg皮注射每天1需但由消除重而，重<0g的患慎。肾能全患（酐除<30mL/mi），因体，血禁肝对功不全率3-5m/in）应量5。2.2口抗药应给服药好道凝日。50多来维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist，VKA）—直是凝“”华硝酮香豆素、苯素二其林为近一口药开始于。2.2.1林法种素K素S、的发用通肝子或钠。推为10g老年人和院患为5mg5-7天根际准比值（intenatonalnormalizedrati,IR ）每量当INR在2.0〜3.0时停止使用普素、低癸，继。中的剂持剂约为3mg为少度的，常议负剂推始为 1〜3mg些如、能、力和高患始还当。为达快速目华与肝分肝磺钠应用 5以，当INR达范（2.0〜0）续2天以停肝分素达癸钠。2.2.2非维生素K赖新服凝药（）达比：加接酶剂加（150mg日2）法林的疗作较达群于林（HR1.10;95%CI0.65-1.8）大出事无统计但达加所血件。（）利伐为接Xa子制。沙单服（1mg每日2，3周以20mg每日1次）在控制VTE复发方面效素/华而沙班大率更。（）阿哌直接a子剂哌单服（10g日2次，7继以5mg每天2次）在少复症状性VTE或VE死事劣诺肝素/法林安面沙血及合相大复合。（）依度是接Xa因制。度班复症性T性E劣于华法且或关出率。目，NOC代用抗利和班药，但期治疗的前3前7（班加量比依沙班肠外抗用上4种服均于功害。3.溶治疗溶可接维原维酶，迅降维，使血溶解通清灭纤白、因子U、纤白，凝功能降解多纤原白并维合溶栓溶复肺织注，逆转心衰，增加血及死率发能肺血指患率性PE者用尿组原剂（rt-PA）栓疗+抗治优疗纯抗。3.1临床常栓物用法我国临床的药激酶（UK）和重组型原激活剂普酶（rt-PA）两种。（）激：尿性PE为：K000/gh静注。（2）rt-PA：用法：〜100mg寺续静滴注2h重＜65kg的患者药剂不超过1.5mg/kg。3.2禁忌证绝对禁忌：（1）性（2）6性（3）经或肿瘤；（4近3重、或部；（5）1化（6已出血风患者。相对忌：）6iceicTIA）发作；（服抗凝药应；（3）妊娠娩后1（）压部血；（5）复苏；（6）压（收缩压＞180mmHg）； （）重能；（8）（9）。对及的危PE患数视忌。3.3溶时窗肺组丰肺支脉内氧此死的生率低也。PE疗是血，减轻血内皮，慢栓肺发险此，性E病48时开溶栓治,能大但症性PE者在6〜4内溶治仍一定作用。3.4溶栓疗中意项（）前检规、APT功动、胸片心电为，溶作断效。（2血属签意。（，溶要输注程可应。）用溶时在小泵入50mg观有不反如则第小时序外50。在栓开后每30钟次图查血严察患者。（）溶栓疗束应每2〜h定AT基的2倍（或＜80秒），开规的治。常。由，以有时需要停转的应，推治继素，然后可低子量素者达癸。如者开受肝达肝癸，通输推迟至近低量素后近低肝磺癸射后

2天2次药，最4小时每天1药。4.外科血清术对栓或的，在血液学溃，多实清除可使术亡至6。术前加风，清除术忌症。5.经管疗介入肺要栓室改状和率。对有绝忌的，介：（1）囊栓；（2）液装栓解；(行(于溶栓患者同导或械础物。6.静器不荐PE者下器凝禁接度治疗发的PE患者，可择滤。滤可少PEt性期病死率增加VTS。永下滤并少死，早期症括部栓，发生可达到1上腔滤有重填险期包约 0勺DV■复和高达4血栓后合。无是剂短，5下脉的率约22，9年约33%。非性静器临和收，临时在，而可收性可放置长间。植入久滤，一旦可用取。长期留晚症发率1%以包移倾变静孔断碎片栓以本形成。7.治略(休低的PE高危PE):E休血院亡险尤其院数。给呼，起始素。直治疗，其身栓是危PE患治佳溶溶伴血液动稳患者，可外。对全全栓或失，也行经皮管治。(休低的PE中危PE)全除重全，皮低素肝多液障性PE者的佳。PE后有床行估层。中患者应超动或CT动估功肌检，以进危。