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文档简介

根本原因次第等级分析表事故、事件和未遂事故根本原因分析表一级根本原因二级根本原因三级根本原因工作安排和执行风险评估未进行安全工作审核搬运和装卸没有明确的规定工具工具状况不良没有工具作业中使用了不恰当的或错误的工具计量仪表不合适PPEPPE状况不良没有PPE使用的PPE不恰当没有警示标识设备和物质材料风险评估未对设备或工艺进行风险评估未辨识出危害风险控制不当设计或构造设备的设计或构造有缺陷未执行相关标准或采用了不适合的标准设备或软件不能满足使用的需求人机界面不当设备运行程序编制不当一级根本原因二级根本原因三级根本原因设备和物质材料设计或构造检查不到位（SHE审核，开车前检查等）没有运行程序的说明文件设备上无合适的防护装置超能力和超极限使用设备包括紧急停止开关在内的各种控制按钮未明确标识或区分维修没有维修设备故障维修不当（缺乏备件、缺乏定期维修或预防性维修等等）使用报废或超期服役的设备安全设施失效软件或硬件未更新材料没有物质安全数据表未辨识出有害物质存在有毒气体或异味标签不当对材料的质量要求不当材料被污染材料的处理不当（存储、运输、使用或处置）采样不当一级根本原因二级根本原因三级根本原因管理其它的规程没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守没有制定标准规范或未强制实施没有作业情况判别指导书作业指导写得不清楚作业指导不完整培训没有针对员工所从事的作业任务提供适当的培训员工培训不到位培训后的测试流于形式，没有发挥功效没有进行PPE穿戴的培训没有进行使用工具的培训岗位职责工作任务不清职责不清绩效指标的设定未制定团队或个人的绩效目标管理层的义务政策不健全缺乏领导可视化缺乏对整改措施的跟踪

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