急性肺栓塞诊疗流程方案(简化版)

弱易患因素〔OR＜2〕卧床>3天糖尿病高血压久坐不动〔如长时间乘车或飞机旅行〕年龄增长腹腔镜手术〔如腹腔镜下胆囊切除术〕肥胖妊娠静脉曲张注：O=dsaio，相险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床病症和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1. 病症PE者性PE的唯一或首发病症PE也可以完全没有病症，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm或下肢静脉曲张应高度疑心VTE其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音胸腔积液等肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。三、辅助检查1、泡-度[P(-)2]增大及呼吸性碱中，但多达40％的患者动脉血氧和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高D二聚体检测的阴性预测价值很高正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DV许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D体浆D二性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。3.心电图急性PE的心电图表现无特异性可表现为胸前导联V1~V4及肢体导ⅡⅢ、aVF的T和T波，V1呈QR型，ⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ联S波Ⅲ现Q/q涉及T波倒，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高重PE，约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤抖也比拟多见。4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室或右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5.胸部X线平片：E，X纹也腔。6.CT肺动脉造影T肺断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为%～100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。7.放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为为%，直其远PE中具有特殊意义但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症肺部肿瘤慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调因此单凭此项检查可能造成误诊局部有根底心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限此检查可同时行双下肢静脉显像与胸部X线平片T肺。..肺断PE的“金标准〞，其感性为98%，特异性为95%～98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损伴或不“轨道征〞的血流阻断间接征象有肺动脉造进诊S，除S考。10.下肢深静脉检查T四、诊断流程PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性结合我院实际情况我们推荐对疑心急性PE的患者采“三步走〞策略，首先进临床可能性评估，再进初始危险分层，然逐级选择检查手段以明。1.临可评估常的评有s的Ga分。s往PE或T史≥m去4史血肿活动期T临表现其他鉴别诊断的可能性低于E床率类版三〕低中

s分版 版1.5 11.5 11.5 11 11 13 13 116高分法E可性小E能a既往PE或T史率7-4pm≥9m去1史血肿活动期单下肢痛胀龄5岁床率分法低中高分法E可性小E能

≥74 1≥5 ≥2eea评分版 版3 13 15 22 12 12 13 14 11 1-3 -14-10 -4≥11 ≥5-5 -2≥6 ≥32层性E估E包或0克危E压g≥1疑E危E危选T、S和行T发行T动更化E荐CUS如经超心图查声不想还可择食超心图以找脉肺脉栓一支持PE诊断患情旦得到定应虑CT肺动脉最确诊。于诊ACS直接往室不定者，在除ACS后，如虑PE可能可肺脉影。22不伴休或血的疑PE。对临概为、或PE可能性的者进行血浆D〔IA床或E可测D除PE概测D行T肺动脉造影明确诊断。五、治疗〔一〕危险度分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别进诊E。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数〔pulmonaryembolismseverityinePESI〕，或其简化版本sPESI，以区分中危和低危患者。对中危患者，需进一步评估风险肺栓塞严重〔PSI本sPESI标 始本年龄 龄数性 0分瘤 0分心竭 +10分肺病 +10分≥1m +20分缩<0mmg +30分呼吸率>0/分 +0分体温<36℃ +0分状变 +60分脉氧和<0% +20分

化本1龄0〕-1分1分1分1分---1分≤65分为I级66-85分级86-105分为Ⅲ级106-125分为V级>125为V。疗.持是EE者抑的E击〔L。，正，心和/的E的气/优对E。药善E交换。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时需注意尽量减少其不良的血液动力学效应机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回定E量<约6Lg力HO。.凝 2<性E和E。1剂性E剂。低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少(heparin-inducedthrombocytopeniHIT)速率n如，药。1量0～U按0g以8h。在初始24小时内需4～6小时测定活化的局部凝血活酶时(APTT)1次并根据APTT调整普通肝素的剂量(表5)每次调整剂量后3小时再测定APTT使APTT尽快到达并维持于正常值1.～2.5倍定AT1次普起HT用第3～5第7～0和4用2现T或过%09L用0血。T<35秒(<1.2倍正常对照值)35～5秒(.2～.5倍正常对照值)46～0秒(.5～.3倍正常对照值)71～0秒(.3～.0倍正常对照值)>90秒3倍正常对照值)

普通肝素调整剂量静脉注80IU/k，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h静脉注40IU/k，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h无需调整剂量静脉滴注剂量减少2IU/kg/h停小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h2.1.2低分子量肝素所有低分子量肝素均应按照体重给药一般不需常规监测但在妊娠期间需定期监测Xa因子活性。Xa因子活性的峰值应在最近一次注射4小时测定，谷值那么应在下一次注射前测定每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围0.6-1.0IU/mL每日给药1次的目标范围1.0-2.0IU/m。2.1.3磺达肝癸钠：是选择Xa因子抑制剂，2.5m皮下注射，每1次，无需监测，但重<0g除率n不率n量0。2口药。0素K剂〔vitaminKantagonist，VKA〕一直是口服抗凝治疗的“金标准〞2.2.1华法林华法林是一种维生素K拮抗剂它通过抑制依赖维生素K凝血因子(ⅡⅦ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。推荐起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后根据国际标准化比值〔internationalnormalizedratio,INR〕调整每日剂量，当INR稳定在2.0～3.0时停止使用普通肝素低分子量肝素或磺达肝癸钠继续予华法林治疗3mg为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者初始剂量还可适当降低为到达快速抗凝目的华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR到达目标范围〔2.0～3.0〕并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。2.2.2非维生素K依赖的新型口服抗凝药〔1〕达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。达比加群〔150mg，每日2次〕与华法林的治疗作用比拟方面达比加群不劣于华法林〔R;%I5–4无。〔2接a〔g日2，3以g日1制E素/沙。〔3接a〔g日27；继以g天2在减少复发病症性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗，平安性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低。〔4依度沙班是直接Xa因子抑制剂依度沙班在复发病症VTE或致死性PE方面不劣于华法林，且大出血或临床相关的非大出血发生率更低。目前，NOAC可以替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗，但急性期治疗的3前7沙上4。.疗，使功溶死，性E者〔A疗+纯。1法酶)〔A〕。〔1：性E为:K0h。〔2〕A：A0～0g注h重<g过g。2证〔1〔26〔3肿〔4近3〔5〕1〔6高风险患者。〔16月短性缺发〔taseticeicatc,TA；〔2〔3后1〔4〔5〕〔6压(压0m)〔7；〔8〔9。危E。3窗生E，内此,性E病8栓疗,性E在6～4定。4知〔1、T、。〔2并〔3A要。〔4用A入0g二外0g每0钟〔5每2～h定T的2倍(或0秒)，。有然肝后2天2或后4天1。.术，.疗.器荐E治的E少E加E。，到达%约%的T和达%5约%，9约%。，收。期率%碎。.略〔1的E危E：E险极高尤其在入院后最初数小时内给予血液动力学和呼吸支持起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗尤其全身溶栓是高危PE患者治疗的最正确选择有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者可行外科血栓去除术对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者也可行经皮导管介入治疗。〔2〕不伴休克或低血压的PE〔中危或低危PE〕：不推荐常规全身溶栓治疗。除合并严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸〔三〕抗凝治疗时程PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据说明：〔1〕PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗〔26或12个月后停止抗凝治疗3个月后停止抗凝治疗相比P复发风险相似；〔3〕长期抗凝降低90的VT复发风险，但这一获益被每1以上的大出血风险所抵消。因此，抗凝治疗的时程应因人而异。1.诱发PEVT可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素型E类E服抗凝治疗3个月。2.无诱因PE〔1有1的E〔〔3〔4余〔5A用1后D体是E的E基〔1其0〔2〔3〕〔4〔〔6〕〔7〔8。因E因T或E白C白S陷子Vn原A〔A〕突变3.肿瘤合PE活动期肿瘤VTE复发的重要危险因素最初12个月的复发率20%因此肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗DVT合并肿瘤患者给予达肝素〔4-6周200U/k每日一次，随后减量为75%初始剂量维持6个月比华法林更能有效预VTE复发因此建议给予VTE合并肿