紧急人工气道及其应用进展3

紧急人工气道深圳市福田区中医院急诊科贾院春一、概述

所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊科必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。急诊所面临的呼吸急症来源呼吸系统本身的急症：哮喘、COPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气道及肺的创伤等。来源呼吸系统以外的呼吸急症：

心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等二、与气道管理的相关解剖学上呼吸道气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多，血管丰富最常见的气道梗阻部位鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段

鼻腔弯曲鼻咽弯曲口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因三、人工气道的概念与范畴人工气道的概念人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。紧急人工气道的范畴在建立确定性人工气道前处理气道急症。运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。气管插管气管切开人工气道的分类确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道非确定性人工气道

具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷。按人工气道所处的位置分：上人工气道——非确定性下人工气道——确定性按是否创伤分：有创人工气道无创人工气道四、人工气道建立的方法尽管建立人工气道的方法很多，但仍无一种方法能够迅速有效的改善通气急救人员必须掌握多种建立人工气道技术以应对不同情况下的气道紧急事件急救人员必须掌握各种人工气道技术的适应症，并有能力在危急的情形下作出正确而迅速的选择(一)初级人工气道技术徒手开放气道技术咽通气道技术面罩加压通气技术喉罩通气技术食道-气管联合导管通气技术

徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。1.徒手开放气道技术仰头抬颏法仰头抬颈法

托下颌法单纯托起下颌舌-颌上举法①仰头抬颏法91%气道开放②仰头托下颌法78%有效③仰头抬颈法39%有效④单纯托起下颌效果最差⑤舌-颌上举法效果最好2.咽通气道技术咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。按管道插入途径的不同分为：鼻咽通气道口咽通气道口咽通气道①维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起)②用作牙垫③其他:协助口咽部吸引、密闭面罩口咽通气道适应症上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良门齿至下颌角选择合适的长度口咽管开放气道不正常放置太短阻塞气道进入食道鼻咽通气道适应症张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍带气囊口咽通气管COPA1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人可连接球囊或呼吸机进行通气操作简单，不用太多的训练即可使用可出现胃胀气，返流，通气压<20cmH2O经常检查通气效果不宜头颈部活动AdjuvanttofiberoptictrachealintubationUezonoSetal;Anesthesiology1998;88:1677Greenberg&Kay;BJA82;395AdvancedAirwayDevices

高级气道设备Esophageal-trachealCombitube食道-气管两腔管A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteethDistalEndProximalEndBDEFGHAC联合导管应用特点不受现场空间条件的限制各类气管插管困难者操作简捷迅速多在10秒钟内完成颈部严重创伤饱食或消化道大出血者建立气道复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。（二）高级人工气道技术各种类型的气管插管气管切开环甲膜穿刺气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内。㈠气管插管目的保持上呼吸道通畅进行机械正压通气防止胃内容物误吸入呼吸道对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物㈡气管插管的评估优点：防止异物吸入气道提供稳定潮气量及高浓度氧便于气管与支气管吸引备选给药途经预防胃膨胀更好的胸外按压

并发症损伤牙、舌、唇、粘膜、声门、气管插入食管呕吐和吸入性疾病高血压和心律失常气管食管瘘失败导致死亡

紧急气管插管指征气道保护功能。通气和氧合是否正常预期的临床进程

插管器械准备：

呼吸囊及面罩、开口器、喉镜、导管、导丝、Magill插管钳石蜡油、纱布、牙垫、注射器、固定胶布插管前准备

导管选择气囊检查导丝安放导管涂布石蜡油喉镜片选择灯光亮度检查病人的准备去除口腔异物（包括假牙）、吸除分泌物去枕平卧开放气道气管切开

（经

皮

式

气

管

切

开）

相对于传统气管切开术的优点创伤小，操作迅速。感染少。手术切口美观。急诊医护人员可控制整个过程导丝扩张钳技术（GWDF）

guidewiredilatingforceps所用器械为一次性Portex成套器械手术刀片穿刺套管针注射器导丝扩张器特制的尖端带孔的气管扩张钳气管套管保证肺的通气和氧合，气道开放，气管保护清除分泌物，防止肺部感染气道管理的基本目的需气道管理的急危重病症深度昏迷呼吸衰竭呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛气道异物梗阻误吸或有误吸危险意外拔管大量难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻颅脑及颈部外伤镇静剂或麻醉剂作用气道管理紧急程度的评估㈠按病情的紧急程度立即进行呼吸道控制：即刻开始开放气道、彻底吸引、球囊面罩通气给氧、快速气管插管。紧急呼吸道控制：呼吸窘迫、深度昏迷、头颅外伤急需呼吸道控制：烧伤、面部损伤、颈部巨大血肿胸壁的创伤等。择期性呼吸道控制：手术、肺部感染、心衰等㈡按呼吸功能障碍高度危险度头部外伤：尤其是出现意识恶化者长时间转运的烧伤病人