肺血栓栓塞症

肺栓塞

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)

静脉血栓形成（venousthromboembolism

，VTE）VTE=DVT＋PTE:

1同一疾病在不同部位的表现2同一疾病的不同阶段概念流行病学常见病西方国家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血压病之后，年发病率DVT0.1%，PTE0.05%围手术期、围产期首位死因男性高于女性，40岁以后逐年增加误诊、误治率高，容易导致医疗纠纷我国，有关发病比例分别为脑卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他内科疾病11.5%内容如何诊断：策略以及危险分层如何溶栓？如何抗凝以及疗程？诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

PE非PE症状

呼吸困难80％

59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％晕厥19％11%体征呼吸加快（>20次／min）70％68％心动过速（＞100次／min）26％23％

DVT体征15％10％发热（＞38．5℃）7％17％发绀11％9％20%有症状80%没有症状沉默的“杀手”

症状体征不具有特异性

胸痛、咯血、呼吸困难——“肺梗塞三联征”不足30%

肺栓塞临床可能性评估

不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大

血气结果正常不能完全（100%）排除PTESIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4心电图膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大X线胸片超声心动图

高危PTE首选检查

直接征象：

肺动脉管腔内充盈缺损间接征象右心室和（或）右心房扩大右心室壁局部运动幅度降低室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高肺栓塞临床可能性评估

不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？

Virchow’s三要素与血栓形成

血流淤滞高凝状态血管壁损伤公众健康的“隐身杀手”EconomicClassSyndrome经济舱综合症口服避孕药怀孕期/产褥期长途驾驶长时间打麻将围产期第一死因长时间上网住院患者的“隐身杀手”卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术

创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿原发性VTE危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症

我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％西方国家

不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？PE临床低度可能性：二者均无PE临床中度可能性：a或bPE临床高度可能性：a和b肺栓塞临床可能性评估诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

临床诊断评价评分表临床情况分值DVT症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大3.0心率〉100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0注:〉4分为高度可疑,〈=4分为低度可疑诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层急性肺栓塞危险分层ESC2014PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层急性PE的初始危险分层：

根据有无休克或低血压划分为高危或非高危可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg，持续15分钟以上(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(如年龄>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增根据PESI或sPESI划分中危和低危，

并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESIⅢ-Ⅴ级或sPESI>1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危--选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESIⅢ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI>1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESIⅠ-Ⅱ级或sPESI0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]大面积肺栓塞次面积肺栓塞非大面积肺栓塞诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段

马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损29肺栓塞CTPA诊断

CT

肺灌注扫描肺窗马赛克征肺梗塞间接征象肺栓塞核素诊断呈肺段分布的灌注缺损，V/Q不匹配放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛细血管内，经正电子断层显像。灌注扫描通气扫描正常肺栓塞肺栓塞肺动脉造影诊断：“金标准”.方法：选择性肺动脉造影.征象：狭窄、梗阻、截断、缺支尖后前中基可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断策略CPR期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。

正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层内容如何诊断：策略以及危险分层溶栓相关问题？抗凝相关问题？1谁需要溶栓？-----Who?病例：急性大面积PTE患者尿激酶溶栓后出现消化道出血遂行介入溶栓治疗

介入溶栓前介入溶栓后预防注意日常危险因素EconomicClassSyndrome经济舱综合症口服避孕药怀孕期/产褥期长途驾驶长时间打麻将围产期第一死因长时间上网有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术

创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉