高位的识别及转诊

高危孕产妇的识别及转诊原则

湖南省妇幼保健院金明华

前言

妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期，孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、血液、呼吸、泌尿、消化、内分泌系统及皮肤骨骼关节韧带等等

产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬息万变不是都能预料的,５０％孕产妇死亡发生于分娩当天,７０％发生于产后一周内分娩绝非易事,也不是“接生接生,不接也生！”那样简单

为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求做好每一服务流程

内容提要

哪些妇女不宜妊娠

高危孕产妇的识别及转诊原则

哪些妇女不宜妊娠哪些妇女不宜妊娠

为了妇女和孩子的安全、健康经医学检查，因疾病不能妊娠时，应考虑有两方面因素

1、妊娠会加重原来的疾病

2、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响

妊娠合并心脏病是高危妊娠之一是产科的一个严重合并症发生率国内1.09---3.0%

国外0.5---1.3%

在孕产妇死因顺位中列第三在城市中列第二心脏病

孕期合并心脏病的种类

先天性心脏病风湿性心脏病

妊娠高血压心脏病

围生期心肌病

心肌炎贫血性心脏病肺源性心脏病等冠心病梅毒性心脏病

血液动力学变化

妊娠期

1、血容量增加

自6-----10W起增加，并急速增加至孕中期

21----24W↑35%

32----34W达高峰平均增加40----50%

血容量增加程度有很大个体差异

2、心排出量增加心排出量平均增加30%以侧卧位最明显自孕20W开始

20---24W显著

28---32W高峰

3、心率14W起增加在孕末三个月达高峰平均增加10---15次/分

4、外周动脉压在孕前三个月下降于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大下肢静脉压因子宫压迫而升高仰卧位低血压综合症易于发生

5、氧耗量从16W起增加至足月增加15—30%6、血液成分孕期红细胞容量↑30%平均↑430ml

因而发生血液稀释-----HCT由40%降到33%

血红蛋白浓度由12.5g％降到10.9g％

7、血液凝固孕晚期血浆fib上升0.5---0.6g/L血液动力学变化

分娩期

1、每次宫缩约有250---500ml血液入体循环使右心房压力↑10%

每次搏出量↑20%

动脉压↑10---20mmHg

左心室负担更加重

2、第二产程宫缩时心排出量↑20%

屏气----血管阻力及肺循环压力↑----回心量↑腹压↑----内脏区域血液流向心脏----回心量↑骨骼肌运动，周围循环阻力↑----回心量↑心排出量较孕中期↑60%

3、第三产程胎盘娩出后胎盘血循环停止﹢子宫收缩

大量血液从子宫回到体循环回心量↑↑

腹压下降，内脏血管扩张大量血液涌向内脏

回心量↓产后失血丧失部分血量回心量↓

4、分娩中的焦虑、疼痛和宫缩都会引起大量血流动力学改变耗氧增加三倍

血液动力学变化产褥期

产后24-48小时组织内水份回吸引至循环血容量↑心排出量仍较产前↑10---20%

子宫缩复血液从子宫回到体循环

回心量↑

产后4—6W恢复正常

妊娠与分娩增加了心血管功能的负担!结论

心脏病

1、年龄﹥35岁，心脏病程较长者

2、心功能Ⅲ--Ⅳ级

3、既往有心衰史

4、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病(法洛四联症、艾森曼格综合症)5、严重心律失常

6、活动性风湿热

7、联合瓣膜病

8、心脏病并发细菌性心内膜炎

9、急性心肌炎不能妊娠

理由

1、心脏病心功能Ⅲ--Ⅳ级，本身就是一种严重的疾病

2、妊娠增加了心血管功能的负担孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重-----

心脏病患者心脏代偿能力下降-----

不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负荷时，会发生心力衰竭

糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病母----流产率、妊高征、感染、、难产、产道损伤、手术产、产后出血均增多儿-----早产、巨大儿、畸形儿、FGR、NRDS均增多糖尿病妊娠可使隐性糖尿病显性化使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响根据White分类法为D、F、R级的孕妇不能妊娠

D----10年以前发病或病程≥20年或或合并单纯性视网膜病者

(妊高征发生率50%FGR发生率21%)F-----糖尿病肾病

R-----眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血不能妊娠由细菌感染引起的慢性间质性肾炎-----慢性肾盂肾炎，没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾功能不全慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延而成的-----仅少数因肾实质的免疫炎性病变持续发展-----占大多数慢性肾炎及慢性肾小球肾炎

凡有肾功能不全，(尤其是肌酐＞141.8umo/L)

或高血压的病人-----在孕期几乎都有严重后果

不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率增高、胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡不能妊娠

孕期肾功能的变化

1、肾小球滤过率(GFR)及肾血流量(RPF)

在孕早期即已开始增高在孕中期GFR已增加50%

肾小球的高滤过率一直持续到足月

2、GFR↑---血浆肌酐及尿素浓度↓

3、夜间滞留体内水份经肾排出----夜尿多，尿液更为稀释

4、GFR↑，肾小管重吸收滤过萄葡糖↓----约有1/6孕妇出现尿糖

哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般的气管炎症哮喘妊娠引起哮喘恶化的原因

1、孕酮↑---呼吸中枢对CO2

的敏感性↑----过度通气

----加重呼吸困难

2、横隔上升，肺残余容积↓耗氧量↑----加重缺氧程度

3、E3、PGF2、CGMP(环磷乌苷)↑---加重支气管平滑肌痉挛

4、胎儿及胎盘产生易感性物质-----IgE(免疫球蛋白)↑恶化

理由

1、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局低血氧、呼吸性酸中毒、子宫血流↓----

流产、FGR、早产、胎膜早破、围生儿死亡率↑

2、有并发症(持续性心动过速、高血压、气胸、急性肺原性心脏病等)的哮喘病人妊娠的结局更差，对孕妇的威胁更大精神病类型----精神分裂症情感性精神障碍抑郁症精神症状----行为障碍情绪障碍思维障碍精神病理由

1、抗精神病药物(三氟拉嗪、奋乃静、阿米替叮等)为D类药，尤其是大剂量服用

2、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、新生儿的安全存在危险

3、精神病妇女的子代可能精神行为上有异常表现

再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭全血细胞减少的严重进行性贫血妊娠合并再障的后果较严重发生率国内0.74---2.1/10万妊娠合并再障0.04---0.08%

再生障碍性贫血再障

孕前已确诊为再障而且病情未控制时

全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、合并感染不能妊娠

理由

1、严重贫血---影响胎盘氧的供给---常出现流产、早产、FGR、死胎等不良妊娠结局

2、即使能妊娠足月----贫血性心脏病及心衰发生率↑----死亡率↑

3、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、肠炎、脓血症等---败血症机会↑----死亡率↑

妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见妊娠合并白血病早产、死产、FGR的发生率40---50%

产后出血发生率50---60%

白血病

理由

1、急性白血病----病情急，常在几个月内死亡

2、抗代谢类抗肿瘤药物为D类药

(长春新硷、6-硫代乌嘌呤等)

3、胎儿患白血病的可能性3--5%

3、HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加

提示早期宫腔内感染影响胚胎发育孕期发生早产(50%)低体重儿(32%)

早期胎膜早破(29%)产后出血等异常结局

4、新生儿期未受到感染的婴儿

一年后仍有40%受到带病毒母亲的感染HIV感染,婴儿存活率低，大部分在一岁内死亡

已婚育龄妇女能否妊娠一定要正规的孕前咨询后才能确定如为不能妊娠的孕妇一定要知情后动员终止妊娠并告之有效避孕方法

综上所述

高危孕产妇的识别及转诊原则

高危孕产妇的范围广危害大预后差

主要的高危有人流２次或有剖宫产史妊高征前置胎盘、胎盘植入心衰、脑血管意外、早产、ＦＧＲ

多胎及羊水异常妊娠合并内外科疾病

胎儿窘迫、死胎、胎儿畸形、糖尿病、贫血、肝炎、心脏病、羊水过多、羊水过少肾病、甲亢、甲低、结核、哮喘、ＩＣＰ、ＩＴＰ、ＳＬＥ

发现高危１．详细的病史讯问－－尤其是现病史，过去史，月经生育史２．认真的体格检查－－尤其是血压，心肺，产科检查３．必要的辅助检查－－尤其是血尿常规，心电图，肝肾及凝血功能，超声４．综合、动态的分析－－尤其是血尿常规，超声

超声是目前最直观的检查方法但仍有漏诊可能孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期在羊水的反衬下胎儿的内脏和肢体均可在超声图像中清楚显示，容易分瓣胎儿结构

★

有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、脑积水等随着孕周增加逐渐显露,而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩张、肾盂扩张等可能是一过性的

★

不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下,孕期检查时机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（32周及37周后）举例

几种常见的高危

子宫内膜损伤和／或炎症子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层前置胎盘胎盘植入人流２次或有剖宫产史

重视前置胎盘胎盘植入的高危因素

高龄≥35岁有流产或剖宫产史，(高出3—5倍)

辅助生殖技术(高出6倍)前置胎盘

提醒１.子宫颈外口与胎盘下缘距离﹥６.0ｃｍ－－－前置胎盘的可能性不大２.测定胎先露与骶岬间的距离﹥1.6ｃｍ－－－有前置胎盘的可能性3.仅限于前壁的前置胎盘,可在下腹部闻到速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音－－－胎盘鸣４．２８周前称为胎盘前置状态，有６０%可能在孕晚期为正常位置胎盘；２８周后称为前置胎盘前置胎盘

胎盘植入的生化诊断

1、甲胎蛋白(AFP)↑

正常妊娠6W，胎儿肝开始合成AFP，

12---15W达高峰，产后半部1---2天降到正常

(﹤20ug/L)2、血清肌酸激酶(CK)↑CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量

胎盘植入胎盘植入的影像学诊断彩超、MRI

强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值广泛胎盘实质内腔隙血流局灶胎盘实质内腔隙血流膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘基底可见明显静脉丛胎盘后间隙消失

胎盘植入

胎盘植入的病理诊断特别强调病检的重要性胎盘植入前置胎盘的转诊问题１．前置胎盘的评分为２０分，一定要在县级医疗机构待产和分娩２．凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切除子宫的医疗机构待产和分娩３．本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应在积极有效抗休克同时联系上级医院请求支线４．做好追踪

历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症

病因未最后确定---学说疾病病理生理涉及全身器官系统无特效治疗方法是孕产妇妇死亡主要原因之一围生儿预后差

妊娠期高血压疾病

与妊高征有关的疾病妊高征心脏病ＨｅＩＩＰ综合症胎盘早剥ＤｉＣ胎儿窘迫ＦＧＲ早产死胎脑血管意外

胎儿宫内发育迟缓（IUGR）----以往名称发病率6.39%

是复杂的多系统综合症也是围生期的重要并发症围生儿死亡率占总围生儿死亡率的42.3%

不仅影响胎儿发育也影响儿童期及青春期体能影响其智能发育乃至成人糖尿病

FGR

FGR的病因既多又复杂约有40%的患者病因不能明确可能因素有遗传因素感染因素免疫因素胎盘和脐带因素母体因素

注意因素叠加！FGR

原因

１．子宫胎盘血流↓，血液粘滞，高凝，胎盘血管合体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能↓气体及营养物质交流↓２．母体营养代谢障碍，如ＶｉｔＢ６，Ｂ１２，叶酸不足钙，锌，硒不足３．无菌性菌尿症，胎儿宫内感染４．妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病FGR

推算孕周的方法

1.月经规律者,孕周以月经龄计算—末次月经的第一天计算孕周－－－最常用的方法

2.根据受精时间计算出的孕周称受精龄－－－胚胎发育的确切时间比月经龄少14天左右

3.根据性交时间计算出的孕周称性交龄－－－与受精龄大致相同

4.根据BBT及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿

HCG（＋）的时间来推算孕周

5.不要随便更改预产期FGR

超声推荐孕周的方法

孕囊与头臂长１．根据孕囊大小可大致推荐孕周孕周=孕囊最大直径（cm）+3--4.5

２．根据头臂长（CRL）推算孕周孕周=CRL（cm）+6.5FGR

超声测量双顶径不是筛查FGR的好方法１．颅骨的形状易受外力影响而发生改变（如羊水过少，臀位）２．可受胎头朝向的影响测量（如朝向正前方或正后方）３.孕３２周后双顶径的增长开始缓慢，但胎儿体重仍以原来的速度增长－－若以单项双顶径测量指标进行诊断，准确性欠佳FGR

超声测量双顶径（BPD）和股骨（FL）

BPD和

FL均＜同龄孕周的1SD

或BPD和FL中任何一个＜同龄孕周的2SD

FGR

在综合指标中AC和FL是最重要指标其中AC是最敏感的指标，阳性预测值５０%

头围（HC）和腹围（AC）的比HC/AC

或股骨（FL

）和腹围（AC）的比FL/AC

HC/AC＞1.18

腹围（AC）２周内增加﹤１１ｍｍ

FL/AC＞0.24

（其敏感性，阳性预测值较低）FGR

脐血流值S/D

（脐动脉收缩期峰值与舒张期谷值之比）对FGR的诊断敏感性差,要与其他指标结合运用

孕晚期＞3大脑中动脉搏动指数（ＲＤ）﹤０．６

FGR

肝脏长度（LL）及面积

肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相应增大，当胎儿营养过剩时,肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝细胞内------肝细胞体积增大,肝脏也相应增大.

如胎儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原----肝脏明显缩小肝脏与胎儿体重有良好的相关性FGR

股骨皮下厚度（FSTT）与胎儿体重之间有相关性

孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关,与皮下脂肪增加也有关

FSTT的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较差

FGR诊断要领

1.子痫前期、子痫原发病存在,血压高,平均动脉压≥140mmHg

2.出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状卒死时一般呼吸先停止,继而心跳停止

3.其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿,腊样管型,

视网膜出血,常期或反复鼻出血或其他器官出血征相

4.腰穿、CT、核磁共振（MRI）可明确诊断

MRI无放射性可首选脑血管意外危害大

1.在重度子痫前期基础上发生，心脏后负荷增加及心肌收缩力降低引起急性左心衰竭征候群，本病多发生于孕晚期、分娩时或产后10天，发病隐匿凶险，早期易忽视、易误诊

2.严重危害母婴生命和健康妊高征心衰发生率０．３４%