胆道疾病讲课-lidesen

DiseasesoftheBiliaryTract胆道疾病解剖肝外胆道胆总管

长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，>1cm病理

分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁段胆囊

长：8-12cm宽：3-5cm壁厚：≤0.3cm分底、体、颈三部胆囊管

长：2-3cm，直径：0.3cm解剖肝外胆道左右肝管

左：2.5-4cm,右：1-3cm肝总管

长：2-4cm,直径：0.4-0.6cm与肝动脉、门静脉前后、分叉关系。胆管、门静脉和肝动脉的关系

解剖解剖胆囊三角(Calot三角):由胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区。肝右动脉、胆囊动脉、副右肝管经过。胆道手术，辨认此三角区解剖结构有重要意义。胆道系统的生理功能胆汁的分泌、成分和功能：

分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂……

功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、

刺激肠蠕动、中和胃酸。胆道系统的生理功能胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能“白胆汁”：胆囊管梗阻、胆色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。解剖生理概要重点内容胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管:直径：0.6-0.8cm，>1cm病理胆囊三角(Calot三角)：？胆汁的功能：？胆固醇、胆红素的溶解胆囊生理功能：？特殊检查超声检查：首选检查胆囊结石：强回声光团+声影鉴别黄疸原因：胆管扩张诊断其他胆道疾病：炎症、肿瘤术中B超检查：干扰小

胆石超声图像特殊检查放射学检查腹部平片：15％显影，瓷化胆囊，胆道积气口服胆囊造影PTC

：黄疸鉴别、PTCDERCP：乳头部病变、定性诊断、造影CT、MRCPPTC影像本节重点内容胆道疾病的首选检查方法B超、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRCP胆石病Cholelithiasis胆石病常见病、多发病结石分类胆固醇结石：80%位于胆囊胆色素结石：主要发生于胆管混合性结石：胆囊60%、胆管40%

X线检查常可显影胆石分类胆囊结石结石性质发病年龄、性别

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)发病机制：胆汁胆固醇过饱和促成核因子：分泌粘液糖蛋白胆囊功能异常：收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊结石临床表现：静止性结石（20％-40％)有症状性结石胃肠道症状：常被误诊为“胃病”胆绞痛Mirrizi综合征胆囊积液其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、癌变。胆囊结石诊断病史体征影像学确诊:首选B超诊断率96%以上

强回声光团+声影+移动性.CT、MRCP、口服胆囊造影胆囊结石治疗首选胆囊切除指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：口服胆囊造影胆囊不显影（胆囊无功能）、结石较大(超过2-3cm)、瓷化胆囊、老年人心肺功能障碍、合并糖尿病已控制胆囊结石治疗手术方法开腹手术腹腔镜手术非手术治疗：碎石、溶石、排石。胆囊结石

治疗

腹腔镜胆囊切除术禁忌证

疑有胆囊癌合并原发胆管结石及胆道狭窄肝硬化并门脉高压凝血机制障碍及出血倾向腹腔严重感染及腹膜炎妊娠合并胆石症Mirizzi综合征合并胆肠瘘严重心肺功能障碍不能耐受全麻腹腔广泛严重粘连不易建立人工气腹胆囊结石治疗术中胆管探查指征术前术中发现胆管结石有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现术中触及胆管有结石、蛔虫或肿块胆管扩张>1.0cm胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样颗粒胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomyLaparoscopicCholecystectomy胆管结石

原发性：胆色素或混合性结石继发性：胆固醇结石肝外胆管结石：CBD远端肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见肝外胆管结石病理：梗阻+感染胆管梗阻：不全性、完全性

近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎

肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻Charcot三联症腹痛：部位、性质寒战高热：驰张热黄疸：间歇性、波动性

影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊体征：胆囊肿大、肝区叩痛、腹膜刺激征肝外胆管结石实验室检查：WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP影像学检查：B超首选CT、MRCPPTCERCP胆道感染胆囊炎、胆管炎急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果急性胆囊炎结石性胆囊炎95%非结石性胆囊炎5%急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激细菌感染：G-、厌氧菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性结石性胆囊炎临床表现女性多见典型表现：疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛寒战高热（黄疸）体征：腹膜刺激征、Murphysign(+)、肿大的胆囊急性结石性胆囊炎实验室检查WBC、ALT、AKP、Bilirubin、amylase影像学检查

B超:胆囊增大、壁增厚（双边、夹层）

胆囊内结石光团CT、MRCP急性结石性胆囊炎鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎急性结石性胆囊炎治疗非手术治疗禁食输液、纠正水、电解质及酸碱平衡抗生素：广谱、联合解痉止痛：并存病处理、术前准备急性结石性胆囊炎手术治疗时机：发病72小时内非手术治疗无效且病情恶化有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎手术方法：胆囊切除、胆囊造口手术指征：局部、全身情况、术者技术急性非结石性胆囊炎发病率:4-8%病因严重创伤、烧伤、手术后：低血压危重病人：