脑卒中早期的血压管理

脑卒中早期的

血压管理西安交通大学医学院第一附属医院急诊科苗常青卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留）以及卒中本身导致的应激因素，2某女，67岁，主诉“头晕3小时，鼻衄1小时”既往高血压病史10年，未规律服药查体：Bp200/110mmHg，一般情况可，自行步入急诊室处理：？病例一3某男，56岁，代主诉“言语不清、右侧肢体活动不利2小时”2小时前打牌过程中突然言语含糊，右手不能抓牌，同时发现站立不能既往曾发现血压升高，未予重视查体：神志清楚，Bp210/110mmHg,构音障碍，口角歪向左侧，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右Babinski’s征（+）处理：？？病例二4某男，63岁，主诉“左侧肢体活动不利1天，加重伴意识障碍3小时”1天前晨起时发现左侧肢体活动不利，左手持物无力，站立不稳，在当地医院查头颅CT未见异常，予抗血小板聚集、活血化瘀、脱水降颅压治疗，3小时前症状加重，同时伴意识障碍否认高血压，偶有头晕查体：昏睡状，车入病室，Bp110/75mmHg，口角歪向右侧，左上肢落鞭征（+），左下肢不能撑于床面，左侧Babinski’s征（+）处理：？？？病例三5病例四6××，女，40岁，××，女，40岁，“突发昏迷1天”入院诊断：右侧基底节区脑出血破入双侧脑室处理：急诊双侧侧脑室引流术病例四7病程第14天，病情突然变化血压骤降（SBP253→85）瞳孔散大，对光反射消失深昏迷状呼吸停止病例四8病情加重原因：A再发出血B继发性脑梗死C脑疝形成D血压调控不当病例四9脑出血352例，98例继续出血，发生率27.8%

继续出血时间窗42.9%1d内

100%3d内

中风与神经疾病杂志2007.24（1）：110-11110慢性肝病、长期酗酒、收缩压明显增高、长期服用阿司匹林等首次检查显示丘脑出血、血肿形态不规则、出血量偏大避免过早使用甘露醇,起病24h内如果病情相对较轻、血肿偏小,尽量不用甘露醇脑出血后继续出血的早期预警11中风与神经疾病杂志2007.24（1）：110-111血压调控不当原因：A呼吸机影响B血容量不足C药物应用不当D血压调节中枢受损病例四12当日发病前硝普钠用量从8μg/min·kg→16μg/min·kg→32μg/min·kg相对应SBP253mmHg→85mmHg病例四13江某，女，48岁，因“突发呼吸困难1/2h”于99-4-9-6:45到某院急诊，Bp210/120mmHg诊断：心衰处理：西地兰、速尿、硝普钠等8:00Bp133/70mmHg21:00

右侧肢体不能活动12日CT示左侧大脑中A供血区大片脑梗死13日

转来诊Bp90/60mmHg病例五14江某，女，48岁，急性左心衰15血压急降→脑梗死（医源性脑梗死）经验教训1617

缺血性出血性短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑分水岭梗死脑卒中分类需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？脑卒中后血压管理18脑卒中→颅内占位/水肿→ICP↑→Bp↑先处理颅高压or高血压？19NS注入蛛网膜下腔，ICP↑→Bp↑脉压↑P↑R↓↙ICP↑↑→Bp↑↑↙ICP↑↑↑≈DBP→Bp↓↓P↑↑R停止脑灌注压（CPP）=MAP-ICP=0Cushing反射201、卧床，避免头颈部过度扭曲2、避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等3、有条件情况下给予亚低温治疗颅高压的一般处理21确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。指南建议：22需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？脑卒中后血压管理23脑血管病患者多伴血压升高，合并高血压的机制及相关因素比较复杂在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。指南陈述24TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血

中国脑血管病防治指南-20052526TIA的血压处理血压一般不会过高，多不需降血压，TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平27脑梗死的血压处理早期脑梗死：

SBP在180～220mmHg或DBP在110～120mmHg,暂不用药，严密观察；

>220/120mmHg，缓降血压出血性脑梗死：维持BP≤180/105mmHg溶栓治疗前后：

SBP>180mmHg或DBP>105mmHg时，应降压治疗防出血。急性期首选输液泵静注硝普钠腔隙性脑梗死：梗死灶<1.5cm，预后良好，多数血压不会太高，二级预防为主，不需要脱水降颅压、降压脑分水岭梗死：在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常（血容量减少、体循环低血压）时导致大脑前、中、后动脉供血交界区发生梗塞，需要补液、升压治疗，禁忌脱水降颅压、降压脑梗死特殊类型2829腔隙性脑梗死30脑分水岭梗塞31脑出血的血压处理SBP≥200或DBP≥110mmHg，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严密观察血压变化。SBP<165mmHg或DBP<95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。高血压脑出血3233蛛网膜下腔出血的血压处理血压高时，应及时降至正常水平。常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。34蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂、血管畸形缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类；A级证据）。（2011版AHA/ASA）其它指南建议35（1）如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg（3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查2007年成人自发性脑内出血治疗指南AHA/ASA等36需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？脑卒中后血压管理372-6小时内降压不超过SBP的20%脑卒中急性期不适当的降低血压可减少缺血半暗带的压力依赖性灌流，从而加重脑损伤脑卒中急性期的高血压和低血压都与预后差有关，收缩压的降低损害更大!38需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？脑卒中后血压管理39

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多；小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药；尤对老年高血压，心衰者有益；与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢；噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者；大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平β受体阻滞剂降压作用明确，有心脏保护作用适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心