急诊心电图快速解读

急诊心电图快速解读急诊心电图的快速解读对危重患者的病情判断和及时处理十分重要，特别是对严重心律失常和急性冠脉综合征的心电图解读。急诊心电图的快速解读包括：（1）心律失常的心电图解读：①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；②缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心室停搏及室性自主心律。（2）心肌缺血及心肌梗死心电图解读；（3）电解质紊乱的心电图解读：低钾血症和高钾血症；（4）其他心电图的判读：急性心包炎、肺栓塞、急性脑卒中等。一、急诊心律失常的分类（一）快速性心律失常1.快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动2.快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动（二）缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的缓慢性心律失常。房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外，还有心脏骤停和室性自主心律。二、快速性室上性心律失常的心电图解读（一）节律规整的快速性室上性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动（传导比例恒定）。1．阵发性室上性心动过速（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是：突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重（图1）。图1阵发性房室折返性心动过速（隐匿型预激）的心电图表现。左图：正常的窦性心律心电图；右图：规则的窄QRS波群心动过速，同导联的QRS-T波相减不为零。（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是：突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重（图2）。图1阵发性房室结折返性心动过速的心电图表现。左图：正常的窦性心律心电图；右图：规则的窄QRS波群心动过速，同导联的QRS-T波相减为零。2.心房扑动心房扑动：①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③心电图特点是：P波消失，出现F波，频率250bpm～350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈恒定或不恒定比例房室传导；如为恒定比例传导时，节律规整；④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理（图3）。图3心房扑动2:1下传时的心电图表现，节律规整，符合Bix法则。（二）节律不规整的快速性室上性心律失常：心房颤动、多源性房性心动过速、心房扑动（传导比例不恒定）。1.心房颤动心房颤动：①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点是：P波消失，出现f波，频率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理（图4）。图4快速心房颤动的心电图表现，并伴有室内差异性传导。2.多源性房性心动过速多源性房性心动过速：心房内有多个异位起源点，至少存在两种或两种以上形态的P’波，RR间期不等，呈多形性房速。其与心房颤动的主要鉴别点是可见到明显的P’波（图5）。图5多源性房性心动过速的心电图表现，可见两种以上的P’波，RR间期不等。三、快速性室性心律失常的心电图解读1.室性心动过速室性心动过速：①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，但特发性室速主要见于无器质性心脏病者；②心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s，持续性单形性室速时RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100bpm～250bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波；③持续性室速为急诊心律失常，持续时间≥30s，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死（图6、图7、图8、图9）。图6宽QRS波群心动过速，可见心室夺获（箭头）。图7宽QRS波群心动过速，可见P波（箭头），呈室房分离现象。图8宽QRS波群心动过速，V1导联在窦性心律时为完全性右束支传导阻滞，当心动过速发作时，QRS波群呈兔耳征表现，可诊断室性心动过速。图9宽QRS波群心动过速，V1～V6导联QRS波群的主波均向下（或均向上）呈同向性，可诊断室性心动过速。2.心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动：①为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤。室颤是心脏性猝死的主要原因；②室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分辨QRS波群及ST段和T波，频率＞200bpm；③室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅＜0.5mV，频率250bpm～500bpm（图10）。图10心室颤动的心电图表现呈细颤，粗颤和细颤的区别在于颤动波是否＞0.5mV。四、过缓性心律失常的心电图解读1．病态窦房结综合征：①多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。三度房室传导阻滞合并多形性室性心动过速的心电图表现。P波和QRS波群无固定关系，房率＞室率，呈室性逸搏。宽QRS波群呈多种形态。2．房室传导阻滞：①常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；②高度房室阻滞，心房率≤135bpm时，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；③完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm～60bpm；室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm～40bpm。3.心脏骤停：包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。五、急性冠脉综合征的心电图解读1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图表现：相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新出现左束支传导阻滞；2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心电图表现：广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高；急性心包炎的心电图表现为广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。3.有5％急性心肌梗死患者其心电图完全正常。六、电解质紊乱的心电图解读1.低钾血症的心电图表现：①U波增高，可高达0.1mV以上;②T波振幅降低，平坦或倒置;③ST段下移达0.05mV以上;④可出现各种心律失常：窦性心动过速，室性早搏，阵发性心动过速。2.高钾血症的心电图表现：①血钾浓度超过5.5mmol/L时，可出现T波