患者病情评估操作总结规范及程序6.5

序6.5患者病情评估操作标准与程序为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从住院起就能获得客观科学的评估，医生能做到详尽科学的治疗方案，当病情变化时能实时改正调整顿疗方案，使患者获得科学有效的治疗，依照我院病情评估制度拟订以下操作标准及程序：一、要点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、评估包含：住院病人病情评估、出院前评估，住院后病情显然加重、住院超出30天或病情有特别变化的，进行住院病人再次评估，要点增强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危大病人营养评估、手术后评估。三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及有关人员对患者进行病情评估。四、评估标准与内容：?患者病情判断和评分表?。五、时限要求：一般住院患者住院24小时内达成住院病情评估、营养状况评估；急危重症患者住院后立刻评估，手术。六、记录文件格式：住院患者评估，采纳专用表格填写，主诊医师达成?住院患者病情评估表病历??住院患者病情再评估?后放入住院病历。评估操作程序：1、住院病情评估由主诊医师达成，急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同医师共同达成，特别状况下上司医师未到位时，可由主诊医师一人达成，上司医师复核并署名认同。1序6.52、住院时间≥30天的患者，应实时向上司医生请示，请科主任共同再次评估；必需时可申请会诊，再集体评估。3、关于无创转有创治疗、使用有重要副作用治疗手段、扩大手术范围、损坏性手术的实行等治疗方式的重要改变时， 一定由主诊医师及时向上司医师报告，并共同进行再次评估，要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依照，同时做好充足的知情见告，经科室主任或负责人赞同后实行，必需时上报医务科。4、麻醉科依照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完美评估表。5、手术医师敌手术病人进行风险判断，在术前小结、术前议论中予以评估，实时调整诊断方案，手术前推行患者病情评估，术前主管医师应付病人依照手术风险评估表内容逐项评估。6、关于急危重症患者推行患者病情评估，依据患者病情变化采纳定期评估、随机评估两种形式，实时调整顿疗方案。附件1：住院患者病情评估表附件2：住院患者病情评估表2序6.5附件：3基本序6.5基本医院住院患者病情评估表科 床 住室号院号姓 性 年 职 民名别纪业族初步诊 住院断时间住院方式： 平 次□步行车入住院病史采集、体检：□经 □值班 □深管医师医师造医师联与患系人者关系态度： □ □过 □无人□关怀不关怀于关怀照料病情简介〔或主诉〕：过敏 □史：□无有：手术外伤、输血 □史：□无有：个人特别喜 □好：□无有：家族遗传及传得 □病史：□无有：大小 □异便：□正常：意识状态： □ □ □昏 □□清楚嗜睡浮躁倒其余自主能力： □ □ □偏 □□正常全瘫截瘫瘫其余4序6.5.体格检况查：T P R BP W况阳性体 □征：□无有：评重要的协助检 □查：□无有：估特别的阴性体 □征：□无有：风心脑血 □管：□无有：风险呼吸系 □统：□无有：险因消化系 □统：□无有：因泌尿系 □统:□无有：神经系 □统：□无有：运动系 □ 其 □统：□无有：余：□无有：不良结果及预后：其患者及家眷本卷须知：它诊断方案:：评估 处 □ 转等级：□危理：治院理 特： 理 理

级 □三级护理理5序6.5采集 供给资料资料时间者署名评估 上司医师医师署名署名附件2：医院住院患者病情再评估表6序6.5科 床 住室号院号姓 性 年名一 别 纪 职业 民族名断初步诊 住院时般 间断第次 病情分级：□ □ □ □病 □痊愈资住院病危病重急症情稳固阶段第料联 与患 态度：□关怀□不系人者关系关怀□料过于关怀□无人照料患者当前状况：意识状态： □ □ □昏□清楚 嗜睡 浮躁 倒 □其余自主能力： □ □ □偏□正常 全瘫 截瘫 瘫 □其余体格检查：T P R BP W阳性体 □征：□无有：重要的协助 □检查：□无：特别的阳性 □体征：□无：察看病情：□原□实时实时由:紧急值办 □不实 原理：□实时 时由:调整顿疗方□原案：□正确不正确由:上司医师查察患□原者：□实时不实时由:履行医嘱： □ 原7序6.5情情□实时 不实时 由:病输血：□原□实时不实时由:病医务人员之间病情及治疗方案议论交 □流：□实时 不实时 原由：病情危重或发生变化，医患交流：□优秀

□欠佳□没有交流□没 □其法交流余对心理不稳固患者进行心 □ 原理干涉：□是 否由：变会诊： □ 会诊室〔□院□否是内、□院外〕变转科： □