急诊胸痛患者的识别和诊治流程图

.胸痛的临床意义胸痛(chestpain指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10。胸痛作为多种疾病的首发症状其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重治各种胸痛有着非常重要的临床意义。多严重疾病被误以为普通疾病而相反情况也时有发生有些可能发生猝死的疾病如ACS主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等同样可有胸痛或胸背部不适。胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病：1、胸壁病变：皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。2、胸腔脏器病变：心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；管癌等。3、腹部脏器疾病：腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可见胸痛作为多种疾病患者共有的主诉从颈胸部到腹部从皮肤肌肉骨骼到神经，酷似急似ACS胸弥漫性痉挛胃食管反流食管憩室食管炎胆石症胆囊炎和膈疝等脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。存在的问题及对策ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上医生的临床思路和1/4.急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PC）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。1病人的延误患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面。ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被发病时常缺少典型的症状和体征。应加强对患者的健康教育，当中老年人出现疑似ACS(胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院。2、院前转运的延误在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与EMS机构、对ACS的时如何求救当地EMS系统（拨打12）和可提供24小时急救服务的最近医院，以及自身如何获得快速适当的治疗，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人员到达后对于有多种危险因素和可疑ACS的患者必须立即行12导（必要时18导联）心电图（ECG）检查，心电图检查可以发现并观察AMI患者病情变化。在院前及转运病人去医院途中予心电监护。有研究显示，院前记录一份2导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85院前心电图对胸痛病人进行评价能避免时间的耽误在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊PCI或搭桥手术（CABG）。研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55。ES系统应该提供院前12导联的心电图,所有急救车应有能力在转运病人去医院途中做心电图。高度怀疑而无禁忌者应予20～300mg阿斯匹林咀嚼片并应及时通知急诊科在病情允许的前提下，迅速将患者送往医院。3、医院的延误医院的时间延误约占1/，这与医务人员的技术经验和医院的管理水平（医疗流程）有关。（）病史的识别缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据有缺血性胸痛及心电图T后0定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟。（）危险因素与临床指标的识别TIMI-和TIMI-9尿病、房颤是增加AMI患者30天死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6%，于4个危险因素的高达22.3%。最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高。（）心电图诊断心电图检查可将病人分为3组ST段抬高、ST段（≥m和T段无变化。对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义透壁心梗和心膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。然诊医常法定个梗者竟展为Q非Q价和治疗可依据有无ST段抬高、T段压低和T波改变来决定。2/4.有典型的缺血性胸痛和相邻两个导联T高≥1m的为AMI的敏感性和特异性分别为45和98%。具备临床症状而心电图不典型时，应在数小时多次复查。AMI早期即可出现波，提示临床预后差，但并不影响溶栓。一项研究中，53病例在发病一小时即出现Q波，Q波出现似乎表明梗死的围较大，但并不提示此时溶栓对降低死亡率、改善心功能作用小。虽临床上判断溶栓是否再通较为困难，但研究显示，溶栓后ST段回落与冠脉再通有很强的相关性。（）血清学检查有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增Ⅱb/a（LMW。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞肌钙蛋白不升高的病人炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症。C反应蛋白（CR）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值。急诊科医生应在院前或急诊科迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估及时选择最理想的再灌注方式要明确树立“时间就是心肌”的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：①缩短患者从发病到呼救/急诊间需全生②缩短转运时间；③患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（doortoedle）或就诊至球囊(doortoballoon)时间。胸痛诊治单元/胸痛中心为了提高胸痛患者的诊疗质量上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心（chestter，CPC），以期达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的。为胸痛患者的分类提供了有效的选择程序化的快速诊断措施准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。1、CPC的念CPC主要是达到对高危患者快速诊断，多方位诊治及专病专治的目的，使病人能快速有效地得到治疗。其任务包括:(1为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。(2)从胸痛的症状到管理，为胸痛注入新理念，规胸痛中心的运行机制，对高危胸痛患者应用相关资源确保其评价和救治快速通道全天候畅通无阻的规章制度保证并建立有关胸痛中心的绿色通道救治制度。(3制定科学的胸痛管理流程，流程要科学合理、简洁可行，能为各类胸痛患者提供明确合理的评价和处理流向,避免误诊、漏诊和治疗延误。(4对流程各环节包括完成时限、诊断和治疗质量等要有管理和评价标准,进行质量控制。完整的CPC（CC心室(等),并化学模较小的医院，也可以胸痛诊治单元的形式运作。2、CPC对胸痛患者的个体治疗策略序化的通道，应做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；（2）最大程度防止UA和NSTEMI患者发展成为STEMI；（）CPC为所有胸痛病人提供低费用、高效益的评估，以避免误诊和漏诊、不适当的出院和住院。因此，CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准确诊断和治疗ACS病人。3/4.生命绿色通道I（经皮腔介入治疗）：对转运时间短于90分钟的STEMI患者，以及经有效的抗栓、抗心绞痛治疗48小时后病情仍不稳定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有条件的医院应立即行直接经皮腔介入（急诊PC）治疗。生命绿色通道Ⅱ（冠脉搭桥）：对2%～5%直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊CAB。对转运时间要超过90分钟以上的ST段抬高且无溶栓禁忌的AMI患者应当机立断在患者家中或救护车上实施溶栓治疗。患者到达CPC后，若梗死相关血管（IR）已开通，直接进入CC；若溶栓治疗失败，则立即进入通道I或Ⅱ。通道II：抗血栓治疗：UA和NSTEMI占整个胸痛病人总数的30匹林（或氯吡血疗8小时后，若患者病情仍不稳定，应立即进入“生命绿色通道I”。通道IV：常规观察治疗，在初步排除ACS后，患者进入通道IV。稳定型心绞痛、部分出现AMI前驱症状的患者和少数症状不典型的MI患者，应根据运动负荷试验筛检出这部分病例，并择期行冠脉造影，决定下一步的血运重建策略，避免漏诊。在CC察6～8小时后，患者的生化标记物和负荷试验阴性时，可以安全出院。通道：病人此次胸痛是非心源性的，应邀请其它科会诊处理。生命网——CPC的冠心病群体防治策略：首要前提是高危人群及其家属对心源性症状的知晓。以“生命网”为表现形式的社区科普教育计划以及定期随访是CPC实施的群体防治策略。3、胸痛中心的人员及设备理想的CPC应该位于急诊室或与之相邻以一个专门的部门或者是急诊室中虚拟的单位存在由经过专门培训的医护人员按规定执行相应的诊疗方案，可以有效地发挥其功能。人员主要由对急危重症的救治有经验的急诊科医师和对缺血性胸痛具有高度警惕和趋向性的心科医师组成年资较高的心科医师和熟练操作心科常规抢救技术的护士实行轮流值班熟练行血管再通治疗的医护人员（保证患者就诊后30分钟溶栓，90分钟可行PCI）全天24小时值班。24小时能联系到心外科医生。能（CKCK-M—二聚体和C反应查时置各中心联络的系统。为保证对患者尤其是对急症状态下胸痛患者在较短时间作出正确判断及提供有利治疗方案其中四项生化标志物快速诊断的开展对临床医生