认识鉴别诊断报告培训课件

认识鉴别诊断报告认识鉴别诊断报告1（优选）认识鉴别诊断报告（优选）认识鉴别诊断报告2凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl3TEG®5000

弹力图仪

如何工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析TEG®5000弹力图仪

如何工作？测试杯震动4TEG和其他检测的关系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACTTEG和其他检测的关系TEGAnalysisPFA100D5血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝6R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝7血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形8TEG®

诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形U.S.专利号6,787,363TEG®诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图9目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效如华法令、比伐卢定等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定10TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏11TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平12TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良13高血小板活性高凝高血小板活性高凝14高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝15“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)R值KH=KTEG®5000弹力图仪

如何工作？指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedPCI(n=192)（优选）认识鉴别诊断报告阿司匹林325mg病人黑色=只有kaolin(K)PCI(n=192)血栓弹性描记仪的临床应用初探参考值是原来R值的12倍结果不受肝素类药物影响KleinSMetal.过量R>20minACT:激活凝血时间(内源性凝血系统)BloodCoagulFibrinol2002;13:309花生四烯酸+激活剂F激活的血样Dipyridamol(Persantine)潘生丁TEG®检测肝素的存在高凝血因子和高血小板活性高凝“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性16

普通检测

TEG血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险

普通检测

TEG血栓弹力图实17指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%指导用血，节约血制品

SavingsOftenmore18TEG监测华法林效果选择TEG普通检测R值有效范围1014minTEG监测华法林效果19香豆素治疗范围:10-14min香豆素治疗范围:10-14min20基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal21TEG监测rFVIIa治疗和FXIIITEG监测rFVIIa治疗和FXIII22TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定23TEG监测tPA使用TEG监测tPA使用24哪个需要用6氨基己酸

AorB?AB哪个需要用6氨基己酸

AorB?AB25原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进26继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进27用6氨基己酸治疗后Pre-amicar用6氨基己酸治疗后Pre-amicar28在15U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性Gurbeletal.MurrayDJ,BrosnahanWJ,只激活血样中的纤维蛋白黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).绿色=kaolin和肝素酶(KH)指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedTEGAnalysisPlateletMapping

血小板图检测

结果灰色部分是正常TEG®图形TEG普通检测和肝素酶测试报告用TEG®MA进行血栓事件分层“……TEG能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG的R值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……”凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用黑色=只有kaolin(K)ACT:激活凝血时间(内源性凝血系统)中山医科大学附属第一医院麻醉科快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标参考值为30－45秒。TEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?在15U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性TEG®图形正29用TEG®MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,用TEG®MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=24030用TEG®MA进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana用TEG®MA进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏31

肝素酶检测

TEG血栓弹力图实验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗

肝素酶检测

TEG血栓弹力图实验（肝素对32TEG®肝素酶检测TEG®肝素酶检测33临床常用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）参考值为30－45秒。有效范围:比参照长11.5倍缺点受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）临床常用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）34临床常用普通肝素监测方法

ACT:激活凝血时间(内源性凝血系统)特点使用全血，方法比APTT简化有床旁仪器，方便、快速缺点在15U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差临床常用普通肝素监测方法

ACT:激活凝血时间(内源性凝血35临床常用低分子量肝素

(LMWH)监测方法

抗Xa活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标缺点:暂无POCT-临床常用低分子量肝素(LMWH)监测方法

抗Xa活性-36用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

37用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal使用TEG肝素对比实验检测肝素TEG–R参数参考值是原来R值的12倍过量R>20min优点同时了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

使用TEG肝素对比实验检测肝素TEG–R参数38TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示没有肝素存在（或未起效）TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(K39使用过抗血小板药物的出血原因KleinSMetal.（优选）认识鉴别诊断报告~80%血块强度取决于血小板有效范围1014minPCI(n=192)Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.杯盖和悬垂丝附着在一起eTEGAnalysis《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较》PlateletMapping™结果

使用药物后血栓弹性描记仪的临床应用初探TEG5000实际图例分析纤维蛋白原(~20%)CardiothoracVascAnesth.肝素酶检测

TEG血栓弹力图实验（肝素对比）未使用肝素或低分子肝素的病人血样5-120分钟内能检测Baltimore,Maryland;andSouthBend,IndianaTEG®检测肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在（或起效）绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)使用过抗血小板药物的出血原因TEG®检测肝素的存在R值K40TEG®检测肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KH<K绿色=kao41TEG®检测肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在42肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.肝素检测的敏感性《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,43肝素检测的敏感性“……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.肝素检测的敏感性Heparindetectionbyt44肝素检测的敏感性

“……TEG能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG的R值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……”血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄黄文起等.中山医科大学附属第一医院麻醉科

《现代医学仪器与应用》2000年12卷3期肝素检测的敏感性血栓弹性描记仪的临床应用初探45肝素检测的敏感性“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》2003年10月第19卷第5期

肝素检测的敏感性用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变46血小板图检测(PlateletMapping®)

TEG血栓弹力图实验血小板图测试分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性血小板图检测(PlateletMapping®)

TEG47血小板图检测(PlateletMapping®)

优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好血小板图检测(PlateletMapping®)

优点微48ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）ImportanceofthePlateletin49PlateletMapping

与MA参数血块强度以

MA测定并表示MAPlateletMapping

与MA参数血块强度以M50PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinPlateletMapping™检测示意图A–51PlateletMapping

血小板图检测

图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAAPlateletMapping

血小板图检测

图形KHADP52PlateletMapping

血小板图检测

结果%Inhibition:21.5PlateletMapping

血小板图检测

结果%Inh53血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意图%Aggregation

=100%-%Inhibition血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意54血小板图检测

计算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板强度）MAfMAfibrin(只有纤维蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板强度）血小板图检测

计算公式%Inhibition=10055血小板图药物检测分类AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板图药物检测分类AA%抑制率:56Plavix

病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后Plavix病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=457阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血阿司匹林