护理文书书写内容

护理文书书写内容及要求

赵志丹一、体温单㈠.体温单填写要求体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1．体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。一、体温单2．体温单填写要求：清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。一、体温单3．入院日期的记录：格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。一、体温单

4.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。一、体温单5．手术后天数的记录：手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写“手术2”（不写时间），手术次日则记为“术2-1”“2-2”“2-3”……，连续填写7天。一、体温单6．40℃～42℃体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。一、体温单6．患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。一、体温单7．40℃～42℃体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。一、体温单

8.体温的记录：①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画于体温单35oC～42oC之间，口温为“●”、肛温为“○”、腋温为“×”。②相邻两次体温之间用蓝笔连线。③物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。④体温不升者，用蓝笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2～3小格。⑤患者因故外出，回病房后补测的体温应绘画于相应时间栏内。一、体温单9.脉搏的记录：①每小格为2次。②脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。③安置心脏起搏器患者，记录脉搏以次数为准。④体温与脉搏重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“Ｏ”表示，在肛温“○”内画红点。⑤脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。一、体温单9．呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数,用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示填写在呼吸栏内。10．体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。一、体温单11．空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。填写时，只需填写数字。12．记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大小便情况填写在相应的栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。一、体温单（2）大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，均用“※”表示，人工肛门用“”表示。（3）清洁灌肠：用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后无大便。②“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。③“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。④“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。一、体温单13．出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。一、体温单14．血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。一、体温单15.身高：新入院患者入院当日应当测量身高并记录，单位：厘米（cm）。16．药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。一、体温单17.空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。18．计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。二、长期医嘱单㈠.长期医嘱单填写要求长期医嘱单