急性胸痛的现代治疗2

急性胸痛的诊断与治疗胸痛是常见的临床症状

美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行

基本思路A筛选可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用

急性胸痛的鉴别与处理对策一、急性冠脉综合症ACS的现代分类：ST段抬高的ACS(STEMI)

无ST段抬高的ACS

UAP

非ST段抬高AMIST段抬高+－

不稳定斑块

红血栓白（灰）血栓塞完全闭塞非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓PCI早期PCI高危病人ACS发病机制ST段抬高的AMI尽快、充分、持续开通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

时间就是心肌，时间就是生命ST段抬高的AMI开通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纤溶）药物

2、PCI优势明显直接PCI疗效肯定

挽救性PCI疗效肯定

溶栓+PCI？3、急诊CABG溶栓:常用药物SK、UK、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)、重组纤溶酶原激活剂（r－PA）PCI

PCI优于溶栓的条件：

1、Timefromdoortoballoon<90min

2、医生的技术和经验

ST段抬高的AMI溶栓治疗的适应症

①AMI持续疼痛>30分钟②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张

当然再灌注越早越好

溶栓治疗的适应症左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年龄<70岁或75岁者右倾另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗：1．>75岁者2．<12h者3．束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4．高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症

活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）<2周大手术或创伤凝血功能障碍溶栓治疗相对禁忌症

高血压180/110mmHg＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPR＃DM出血性视网膜病怀孕＃心原性休克？

#以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项

争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗优缺点●溶栓治疗的优点：可以快速应用，发病现场和运输途中均可开始。缩短治疗的时间。●溶栓治疗的缺点：尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右

24小时再闭塞率高；反复再缺血发生率高；不能解决冠脉残余的狭窄问题，术后因再次心绞痛或心衰等原因住院的发生率高；PCI优缺点●优点梗死相关血管开通率高，95％以上死亡率低（30天3％）脑卒中率低再闭塞率低，复发缺血事件少适应征范围广●缺点：技术要求高设备人员外科支持院前处理

Ambulance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件

的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;

PCI:经皮冠脉介入治疗

粗线：适宜的患者诊疗流程;

虚线：应当避免*2