环境及理化因素损伤-烧烫伤

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第十一章环境及理化因素损伤2第四节烧烫伤3一、致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线4二、伤情判断1、烧伤面积的估计

2、烧伤深度的判断3、吸入性损伤4、烧伤严重性分度

5成人体表各部所占面积头面颈部=头部3%+面部3%+颈部3%=9%(1个9);上肢=手5%+前臂6%+上臂7%=18%(2个9);下肢=足7%+小腿13%+大腿21%+臀部5%=46%(5个9+1%)；躯干=前后各13%+会阴1%=27%(3个9)；以上都是左右各半,前后各半。6几点说明女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1。小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。手掌法中应以患者本人手掌为准。I度烧伤不计入面积。7估计烧伤面积注意事项：（1）总面积用整数记录；

（2）九分法与手掌法配合使用；

82、烧伤深度的判断（三度四分法）I度烧伤II度烧伤：浅II度深II度III度烧伤9表皮浅层表皮发生层真皮乳头层真皮深层即网状层全层皮肤甚至伤及皮下组织10烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮11121314151617181920烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；21吸入性损伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）诊断：密闭空间、在火场呼救、鼻毛烧焦、声音嘶哑等22

烧伤严重程度分类轻度烧伤：总面积〈10%中度烧伤：总面积〈30%，或Ⅲ度〈10%重度烧伤：总面积〈50%，或Ⅲ度〈20%特重烧伤：总面积≥50%，或Ⅲ度≥20%已发生休克，或有呼吸道烧伤，或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤

23烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)

组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36~48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2~3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。24(二)感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症(如蜂窝织炎)。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期暴发全身性感染的几率也高，且预后也最严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。

25感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后2-3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当，病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。26

大面积的侵入性感染，可形成烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使细菌未侵入血液，也可致死。为此，近年多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。27

(三)修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。切除烧伤坏死组织和皮肤移植的工作，目前多数已在感染期进行，修复期实际只对一些残余、零星小创面的补遗性的修复，并对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。28

治疗

29治疗原则保护创面，防止污染和再损伤复苏补液抗休克减轻疼痛，预防治疗创面感染非手术和手术结合，促进创面愈合防治各种并发症30烧伤早期的处理现场

迅速脱离伤源；保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗创面20~30分钟，再用洁净物品包裹避免污染；处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻；就近医院液体复苏，逐级后送；31烧伤紧急处理口决冲、脱、泡、盖、送。这个口决你也记住了吗？32烧伤紧急处理口决冲

将烧伤部位，立即以干净冷水沖洗。33烧伤紧急处理口决脫

將燙傷部位之衣物剪下或脫下。34烧伤紧急处理口决泡

將燙傷部位泡於乾淨的冷水中。35烧伤紧急处理口决蓋

以乾淨之毛巾或衣物蓋住燙傷部位。36烧伤紧急处理口决送

立即送醫急救。37临床

立即建立有效的输液通道；详细问病查体，除外合并伤，判断伤情；实施必要的监护措施；根据伤情清创，选择创面治疗方法。38烧伤休克的处理39大面积烧伤后

为什么会发生休克？指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。40烧伤休克主要临床表现脉搏↑，严重烧伤可大于130次/分。尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）口渴：血液浓缩。烦躁不安：脑细氧缺氧表现。恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良。血压和脉压变化：先脉压差小，后Bp↓→严重休克。化验检查：血浓缩、血球压积↑41烧伤休克的治疗

---应用补液公式Evans公式、Brooke公式、第三军医大学公式、南京公式、Parkland公式等伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=1：142补液注意事项

（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）43补液有效的监测指标

尿量：成人>0.5ml/kg/h，小儿>10ml/kg/h

生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳。大循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg以上，脉压差在30mmHg以上，心率每分钟120次以下。微循环：末梢循环良好，肢体温暖。化验检查：无明显血液浓缩。44四.烧伤感染的治疗

感染的来源：创面、烧伤后肠源性感染烧伤创面脓毒症烧伤全身感染：诊断：意识改变、生命体征、创面改变、白细胞等及时纠正休克正确地处理创面；抗生素大剂量、联合应用，早用早停。45

烧伤创面处理创面处理原则创面处理的常用方法深度创面处理461.创面处理原则：1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；472、创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位：半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。483.深度创面的处理1.功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2.深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3．III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；

495051525354551岁时被热水袋烫伤6岁女孩烧伤重度毁容孪生妹妹乞讨整容钱1岁时被热水袋烫伤颈部条索状疤痕5657特殊原因烧伤

1.电烧伤（特点，并发症，处理原则）

2.化学烧伤58

电烧伤的特点电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤；电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口；电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨头）；由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死；由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死；59化学烧伤的特点及处理原则

1.酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固，一定程度上阻止了其对深部组织的进一步损害，故创面判断容易偏深；而碱烧伤因为与脂肪发生皂化反应而使损害因素向深部渗透，易加深创面，成痂不良；2.酸碱烧伤一旦发生，首先须用大量清水冲洗(生石灰除外),再根据实际情况尽早选用相应的中和剂。原则上应早期积极去除创面。60一烧伤患者40岁，头部、颈部、背部、双侧臀部Ⅱ度烧伤，体重５０公斤，生命体征正常，无其他外伤。请判断该患者烧伤严重程度，请算出各部位的大约烧伤面积及总面积；请按我国最通用的烧伤补液公式给出该患者第一个二十四小时的输液量，请写出具体算式,并写出胶体、晶体和葡萄糖的量。

答：

该患者烧伤严重程度为：中度烧伤；

各部位的烧伤面积分别为颈部3%、颈部3%、背部13%、和双侧臀部5%，共２４%；

该患者第一个二十四小时的输液量为５０×２４×1.5+2000ml=3800ml，其中：胶体和晶体各900ml，葡萄糖2000ml。61一烧伤患者25岁，头部、颈部、背部Ⅱ度烧伤，双下肢烧伤Ⅲ度，体重60公斤，生命体征正常，无其他外伤。请判